宫颈癌筛查是目前很流行的检查,很多体检的套餐里都包含了宫颈癌筛查的项目。但是如果我问您:宫颈癌到底要不要筛查?应该怎么筛查?筛查有问题该怎么办?恐怕您就不一定了解了,甚至有些医生也陷入了宫颈癌筛查的某
2016-02-26来源: 转自《中国妇产科临床杂志》作者: 魏丽惠当前,宫颈癌仍然是严重威胁女性健康的疾病之一。据国际癌症研究中心(WHO/IARC)报道,2012年全球宫颈癌新发病例为52.8万例
2016-02-25来源: 中国妇产科网作者: 王强1,赵澄泉2(1武汉市黄陂区中医医院;2美国匹斯堡大学医疗中心)2016年1月,美国妇产科医师学会(ACOG, American College o
2016-07-28来源: 中国妇产科网作者: 高莹莹研究发现,全球99%以上的宫颈癌病例都是由人乳头瘤病毒(HPV)所引起,宫颈癌是目前唯一病因明确、可早期预防和治疗、并可实现治愈的恶性肿瘤。然而,HPV感染相当常见,大多数是一过性感染,会被人体自身免疫系统清除。只有长期持续感染高危型HPV病毒才会导致高级别宫颈上皮内瘤变(CIN),进而发展为宫颈癌。由此,宫颈癌防治的关键在于筛查出高风险人群,找出高级别CIN患者,及时干预。除了制定符合我国国情的科学、有效的宫颈癌筛查策略,错误诊断和过度诊断也是目前宫颈癌防治工作中亟待解决的问题之一。采用免疫组化双染技术在宫颈上皮细胞或组织中检测两种生物标志物p16和Ki-67以辅助诊断宫颈癌前病变已成为当前各国研究的重点,通过新检测、新技术的临床应用以实现宫颈癌筛查益处最大化,同时减少和避免由错误诊断和过度诊断带来的不必要的资源浪费和潜在危害。日前,在中华医学会第十四届全国细胞病理学会议暨细胞病理学读片会上,中山大学附属第一医院病理科主任余俐教授同与会病理及肿瘤领域的专家深入交流并探讨了CINtecPLUS p16/Ki-67免疫细胞化学双染检测对于辅助宫颈癌前病变诊断的重要性。p16/Ki-67双染检测辅助细胞学诊断 有效降低阴道镜转诊率尽管细胞学在很多国家是标准的宫颈癌筛查方法,但在临床实际操作中,存在诸多问题:由于其敏感性较低,重复性差,检测结果存在一定的假阴性率和假阳性率;针对无明确意义的非典型鳞状上皮细胞(ASC-US),不能明确是癌前病变还是反应性细胞改变;实验室间的结果差异大;对腺癌不敏感;筛查间隔频繁,至少每2-3年就要进行一次检测。一项入组4,948份液基细胞学玻片的宫颈细胞学检查重复性的研究发现,ASC-US的诊断符合率为43%,即57%的患者被错误诊断,而对于高度鳞状上皮内病变(HSIL),符合率仅为47%,53%的患者被错误诊断。余俐教授指出:“宫颈癌筛查的目的是找出CIN2+病变。较为理想的宫颈癌筛查手段应该是在提高细胞学检测敏感性的同时,能够不损失其特异性,或者可以通过客观的生物标志物,标记出高级别病变的细胞,以辅助细胞学检测结果的判读和诊断。”2012年,美国病理学家协会(CAP)和美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)联合发布了下生殖道HPV相关的鳞状病变的命名标准化计划(LAST)指南,最终认定p16是唯一有足够的临床研究数据证实其可用于宫颈癌前病变诊断的生物标志物。p16是在人染色体9p21中发现的第一个直接参与细胞周期调控的抑癌基因。对于正常细胞的HPV一过性感染,免疫组化检测不能检测到p16表达;而在HPV转化性感染后,抑癌基因失活,导致致癌基因E6和E7过表达,细胞无限制增殖,从而引起p16的过度表达,并被免疫组化检测到。因此,p16可作为HPV感染的间接标志物,广泛应用于宫颈癌前病变诊断。LAST指南推荐了四种需要应用p16的情况:对CIN2、CIN3和诸如萎缩、不成熟鳞化、修复性改变及锥切术后等的其他病变进行鉴别诊断时;无论什么情况下,病理学家在考虑到CIN2诊断时;当病理学家之间的诊断意见不一致时;当细胞学判读结果和组织学不一致,即活检标本被诊断为CIN1及以下病变,而细胞学诊断结果为HSIL、非典型鳞状细胞(ASC-H)、非典型腺细胞不能明确意义(AGC(NOS))、或ASC-US/HPV16(+)时,推荐使用p16免疫组化检测作为一种辅助的形态学评估指标。LAST指南建议使用特定克隆号(E6H4)的p16INK4a抗体作为检测HPV感染是否影响到细胞周期调控的生物标志物,该克隆号是全球唯一获得IVD认证的p16INK4a抗体。2015年11月26日,国家食品药品监督管理局批准罗氏诊断CINtecPLUS细胞学试剂盒(抗p16(E6H4)/Ki-67(274-11AC3)单克隆抗体鸡尾酒试剂(免疫细胞化学法))用于宫颈脱落细胞学的诊断。p16在细胞周期的阻滞期具有抑制细胞增殖的功能,而另一种生物标志物Ki-67则指示细胞增殖。因此,在同一个细胞周期,生理机能正常细胞中不可能同时表达p16与Ki-67,如二者同时表达,则提示细胞周期失调。CINtecPLUS细胞学双染检测能够同时检测出HPV持续感染后过表达的p16和Ki-67,经过染色,p16核呈棕黄色或胞浆与核均呈棕黄色,Ki-67核呈红色染色。如双染阳性,强烈提示CIN2+病变,需立即进行阴道镜检查;如双染阴性,可随访一年后复查。CINtec PLUS细胞学检测可以帮助医生客观地判断哪些人群需要做进一步的阴道镜检查,显著降低了阴道镜转诊率,减少患者不必要的检查与治疗。2015年Besthesda(The Besthesda System for Reporting Cervical Cytology)指南推荐免疫细胞化学可辅助细胞学诊断。指南指出,在检出HSIL病变中,p16/Ki-67双染与细胞学检测的特异性相当,且具有高敏感性。同时,在使用的报告模板方面,指南推荐在细胞学报告中加入免疫细胞化学的结果,并写出临床意义。余俐教授表示:“CINtecPLUS检测基于客观的生物标志物表达,能更准确地发现潜在的高级别病变患者,提高宫颈癌前病变检出率,弥补了现有宫颈癌细胞学检测的不足,降低漏诊率,减少过度诊断,同时也为细胞病理医生减轻了工作强度。”研究证实CINtecPLUS双染检测灵敏度与特异性高美国食品药品监督管理局(FDA)注册的美国本土最大型的前瞻性宫颈癌筛查临床试验ATHENA研究,入组47,208名受试者,进行了基于cobas HPV初筛策略和以细胞学为基础筛查策略的三年随访试验。结果显示,针对HPV16/18以外的12种高危型HPV阳性患者,比较巴氏涂片细胞学与CINtecPLUS检测评估三年内进展为CIN3+风险时发现:CINtec PLUS检测能够得到简单、客观的结果,明确提示患者风险以及是否需转诊阴道镜。CINtec PLUS阳性患者在3年内进展为CIN3+病变的风险远高于细胞学ASCUS以上的患者,具有更好的阳性预测值,需要转诊阴道镜以减少漏诊。CINtec PLUS阴性的患者,3年内发生CIN3+病变的风险低于细胞学NILM的患者,具有更好的阴性预测值,不需要转诊阴道镜,帮助减少过度治疗。前瞻性PALMS(Primary ASCUS LSIL Marker Study)研究入组来自5个欧洲国家的27,349个病例。大量临床数据显示,CINtecPLUS双染检测具有高灵敏度与高特异性(以CIN2+为终点),可用于ASC-US分流(灵敏度92%-94%,特异性78-81%)、LSIL分流(灵敏度86%-94%,特异性51%-73%),HPV初筛后对高危型HPV阳性者分流(灵敏度74%-88%,特异性75%-83%),对细胞学阴性但高危型HPV阳性患者进行分流(灵敏度82%-92%,特异性79%-82%)。该研究2015年发表在《癌症细胞病理学》(Cancer Cytopathology)的最新数据显示:对于细胞学ASC-US患者的分流中,CINtecPLUS检测和HC2 HPV检测的阴道镜转诊率分别为26%与42%;对于细胞学LSIL患者的分流中,阴道镜转诊率分别为53%与84%。证实使用CINtecPLUS检测能够显著降低阴道镜转诊率,减少不必要的阴道镜转诊,避免过度诊断,同时能够帮助临床医生对患者进行精准分层管理,进而实现早期干预。
目前的理论,宫颈癌及其癌前病变是由持续存在的高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染所引起。然而医学对宫颈癌及其病因的认识是否已经达到最理想状态,答案一定是否定的。如何选择一套最佳的宫颈癌筛查技术和方案,也是
第二产程胎心监护异常标准化评判和处理摘要电子胎心监护由于操作简便、无创、结果实时确切,已成为产科临床应用最广泛的胎儿监护手段。但目前在对电子胎心监护图形的解读上尚存在许多争议,如何根据监护结果做出正确的临床决策也未达成一致意见。文章介绍了最新的电子胎心监护图形标准化定义,解读其原理及标准化的处理方法。电子胎心监护多用于产前、产时对胎儿的监护,与人工听胎心相比较,电子胎心监护可连续监测胎心率和子宫腔内压力的动态变化以及两者间的关系,是监测和了解胎儿宫内情况以及胎儿在宫内储备能力比较客观的手段。第二产程是指从子宫口开全到胎儿娩出的时期,此阶段由于子宫频繁收缩,脐带受压或受牵拉、羊水减少等原因,降低了子宫胎盘循环血量,影响了母儿间的血气交换,是发生胎儿窘迫的最危险时期,严重者可危及胎儿生命。因此,第二产程的电子胎心监护将有助于减少新生儿不良结局的发生。然而国内外迄今对电子胎心监护及其解读仍存在许多争议。其中最重要的是在对各种图形结果的判定存在解读上的个体差异,且鉴于临床表现的复杂性和多样性,使得临床医生对相当一部分监护图形无法进行简单的分类解读,导致其对新生儿不良结局预测的不确定,使得监护结果假阳性率增高,增加不必要的临床干预,导致阴道助产及剖宫产率增加。故电子胎心监护结果的标准化解读,可消除不必要的人为干预,并确定标准化的处理方法,对确保母儿安全具有极其重要的意义。本文将对电子胎心监护标准化的定义、解读和处理原则做一阐述。一、电子胎心监护标准化定义1997年,美国国家儿童健康和人类发展研究院(NICHD)在研究规划研讨会上对电子胎心监护图形做出了标准化和明确的规定[1]。2008年NICHD、美国妇产科医师协会(ACOG)及美国母胎医学学会对该定义进行了重申及修订,并确定了正常和异常宫缩频率的标准[2]。正常的宫缩频率是指在平均30min的观察窗中,10min内宫缩不大于5次。若10min内宫缩大于5次即为宫缩过频。此定义对自发的和人为诱发的宫缩均适用。关于胎心率(fetal heart rate,FHR)的重要改变有以下几点:(1)FHR 基线:指10min内除外胎心加速、减速及显著变异的平均FHR水平,至少观察2min。FHR基线110~160次/min为正常;低于110次/min为胎儿心动过缓;高于160次/min为胎儿心动过速。(2)基线变异:指FHR基线频率和幅度的不规则波动。基线变异分为4型:消失型为缺乏变异;小变异为变异幅度小于5次/min;正常情况为中等变异,即变异幅度在6~25次/min;显著变异为变异幅度大于25次/min。取消了长变异与短变异的概念区别。(3)正常FHR加速的情况:对于妊娠大于32孕周,正常加速指FHR较基线最大上升15次/min,持续时间大于15s,小于2min。对于妊娠小于32孕周,FHR较基线最大上升10次/min,持续时间大于10s,小于2min。持续时间在2~10min为延长加速,加速时间大于10min应考虑为FHR基线变异。(4)早期减速:与宫缩有关,从开始减速到减至FHR最低点的时间不低于30s,然后缓慢恢复到基线水平。一般来说,减速至最低点与子宫收缩最强时是同步的。(5)晚期减速:与宫缩有关,从开始减速到减至FHR最低点的时间不低于30s,然后缓慢恢复到基线水平。一般来说,开始减速、减至最低点、恢复至基线水平分别发生在子宫开始收缩、宫缩最强及结束收缩之后。(6)变异减速:从开始减速到减至最低点的时间小于30s,下降幅度不低于15次/min,持续时间在15s以上,但不超过2min。(7)延长减速:下降幅度不低于15次/min,且从开始减速到恢复至基线水平需要2min以上,但不超过10min。(8)正弦波型改变:即指FHR基线呈平滑正弦波摆动,其频率固定为2~5次/min,持续时间大于20min。二、电子胎心监护标准化解读原理产时电子胎心监护旨在评估分娩过程中胎儿氧合是否充分。胎儿氧合过程涉及到氧气从周围环境转移到胎儿体内及氧供中断时胎儿发生的相应生理变化。正常型的FHR(胎心率基线正常,正常的变异,存在加速而没有减速)预示胎儿氧合很大程度上是正常的;反复晚期减速或变异减速或严重心动过缓,不伴FHR变异,预示胎儿氧合出现严重障碍,正在或将要发生严重呼吸困难,可能会导致胎儿神经损伤或其他损害甚至死亡[3]。产时电子胎心监护的解读可简化为以下3个基本原理:(1)氧气沿着母体肺、心脏、血管、子宫、胎盘以及脐带的路径转移到胎儿体内。该路径上任何一点或几点的氧供中断都会导致胎心率的减速。比如,脐带受压引起的氧供中断可致变异减速。子宫收缩时胎盘灌注不足可致晚期减速。虽然变异减速、晚期减速和延长减速的发生在生理机制上有微小的差异,但它们都有一个共同的始动因素,即氧供中断。故产时电子胎心监护标准化解读的第一个基本原理是所有有显著临床意义的减速(变异减速、晚期减速和延长减速)都反映了胎儿氧气供应路径上一点或几点的中断。(2)胎儿氧合障碍有可能会导致缺氧性神经损伤。该损伤也包括一系列有序的生理步骤。首先是低氧血症,即血液中氧含量下降,从而导致组织缺氧。组织缺氧又可以激发厌氧代谢、乳酸堆积和组织代谢性酸中毒。最终,血液pH值下降,引起代谢性酸中毒。FHR标准化解读的第2个基本原理是中等变异和(或)减速可以可靠地预测胎儿代谢性酸中毒是否存在。(3)显著的胎儿代谢性酸中毒(脐动脉血pH7.0;碱缺失,12mmol/L)是急性产时缺氧性神经损伤(如脑瘫)的一个必要前提。故FHR标准化解读的第3个基本原理是急性产时胎儿氧合中断在没有引起显著的胎儿代谢性酸中毒时不会导致神经损伤。三、产时电子胎心监护标准化分类2008版NICHD指南中提出分析胎心监护图形,应综合考虑其体现的基线、变异、加速、减速的情况,将不同的胎心曲线分为3类,即正常(Ⅰ类)、中间型(Ⅱ类)、异常(Ⅲ类)3种。胎心监护图形分级监护图形特征Ⅰ类(不提示胎儿酸中毒表现的监护图形)FHR变异:中等晚期或变异减速:无早期减速:可存在FHR加速:存在Ⅱ类(介于Ⅰ类和Ⅲ类之间的所有监护图形)FHR基线胎心率过速不伴随有胎心变异消失的胎心率过缓FHR基线变异变异减少变异增多不伴随有周期性减速的变异消失情况FHR加速:刺激胎儿后缺乏有效的加速周期性或偶发的减速周期性变异减速伴随有中等或减少的基线变异延长减速超过2min短于10min周期性的晚期减速伴有中等的基线变异变异减速后出现一些特定的图形,如单/双肩征、减速后加速、FHR恢复缓慢等Ⅲ类(较明确反映胎儿酸中毒存在的监护FHR基线消失伴以下几点之一图形,提示需要进一步处理)周期性晚期减速周期性变异减速FHR过缓正弦波图形。四、标准化处理原则标准化的产时电子胎心监护处理目标是为了识别并尽可能减少潜在的、可预防的误差来源。首先要确保电子胎心监护显示的信息是可靠的。故第一步是确认显示器准确记录了胎心率和子宫活动。电子胎心监护的全面评估,包括子宫收缩伴随5个FHR基本元素的评估:即基线率、变异性、加速、减速及随时间发生的变化或趋势。如果监护结果符合纳入标准的Ⅰ类,视为正常,对于这类胎心监护只需后续常规的监测即可,在第一产程应每30min进行监护或胎心听诊1次,在第二产程每15min需监测1次。如果Ⅰ类胎心监护图形在后续监测中出现Ⅱ类或Ⅲ类监护图形,则需要相应的临床处理。如果出现的Ⅲ类图形短期内依然无法改善,则必须尽快结束分娩。如果监护结果不符合标准分类Ⅰ,系统化的ABCD方法可以帮助临床医师避免忽略重要的考虑因素,及时做出相应决策[4]。ABCD方法具体如下。A(assess):评估氧供通路和寻找其他引起FHR改变的因素。若FHR监护结果不符合Ⅰ类标准,需要系统评估氧供通路,即从母体肺、心脏、血管、子宫、脐带和胎盘等依次寻找引起氧供障碍的因素。肺:检查产妇呼吸频率、呼吸道是否通畅,是否合并肺部疾病等;心脏:产妇心率和心律是否正常,是否合并心脏病等;血管:评估血压和血容量状态;子宫:检查子宫收缩力、收缩频率、子宫张力,排除子宫破裂等;胎盘:是否出现胎盘早剥、前置胎盘出血等;脐带:可行阴道检查,排除脐带脱垂等。此外,还需要检查其他可能引起胎儿氧供障碍的因素,如产妇是否有发热、感染、使用药物及甲状腺功能亢进等病史或者胎儿是否处于睡眠周期、感染、贫血、心律失常、心脏传导阻滞,先天性发育异常等。B(begin):开始采取相应的纠正措施。氧供路径中断需采取适当的保守措施加以纠正。如吸氧改善产妇呼吸状况;改变体位,补液纠正低血压;宫缩过强时尽量减少对子宫的刺激或使用子宫收缩抑制剂等。以有序的方式采取这些标准的保守措施,有助于确保重要的考虑因素不被忽略。在使用上述保守的纠正措施后,电子胎心监护应在合理的时间内重新评估。如果监护结果返回到Ⅰ类,即可恢复常规的监测。如果监护结果发展到Ⅲ类,应考虑加快分娩进程。如果监护结果仍维持在Ⅱ类,则需进一步评估。若中等变异和(或)加速不伴显著减速,建议继续观察和监测。若Ⅱ类FHR不显示中等变异和加速,而显示持续的晚期减速或显著的变异减速,此时并不能排除代谢性酸中毒。而且,这些减速类型意味着存在生理性应激,会增加发生代谢性酸中毒的风险。因此,建议加速分娩[6]。然而,有些Ⅱ类的监护结果很难解释,临床医疗团队可能不会总是对风险评估达成一致意见。如一种Ⅱ类胎心监护图形表现为正常的胎心率基线,微小变异,没有加速也没有减速。一些医师可能会因为看到FHR缺乏正常变异或加速而考虑加快分娩进程;另一些医师则可能更重视FHR不存在减速,而决定继续观察。因此,标准化的处理方法就可以在此时最大限度地减少这些因为迷惑性的Ⅱ类监护结果而引起的争论。如果医疗团队的任何成员对中等变异、加速的存在或观察到的减速的意义有任何疑问,最安全和最容易的方法是,继续到下一个步骤C。C(clear):清除障碍,做好加速分娩的准备。如果保守纠正方法无效,为谨慎起见,应提前为加速分娩做好准备,包括设备、人员、产妇、胎儿及分娩等各方面的准备。因为本文总结的注意事项均被很多临床医生视为常识,因而没有得到应有的重视,经常被忽略而造成延误,从而危及胎儿安全。如设备上要确保手术室可用及相应设施已准备好;人员准备包括产科医生、麻醉师、儿科医师、护士等;对产妇,要准备好知情同意书,选择合适的麻醉方式、必要的实验室检查、准备血制品、建立静脉通道、置尿管、腹部准备、转移到手术室等;事先要考虑胎儿数目、孕周、估计胎儿体重、胎方位、胎产式及明确胎儿是否发育正常;分娩时要确保充分的产时监测等。D(decision):决定分娩的时间。在采取合适的保守措施后,比较明智的做法是提前估计一下如果出现紧急情况需要多长时间完成分娩,这一步骤应该由最终负责执行剖宫产的临床医生完成。从做出决策到最终完成分娩,这一段时间由设备、工作人员、产妇、胎儿及分娩这几个因素决定。如设备方面要考虑设备反应时间,手术室的位置及可用性;人员方面要考虑人员是否可用,受过的训练及积累的经验;产妇方面要考虑一些影响手术的因素,如是否有高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮等病史,产科因素如骨盆测量、胎盘位置等。胎儿方面要考虑预计体重、孕周、胎方位和胎产式;分娩方面如产程迟滞等。系统化的ABCD处理方法相对没有争议,且绝大多数是在分娩过程中必须做出的决定。但这些步骤并不能取代临床判断,相反需要全面及时的临床判断做支持。一旦ABCD 4步完成,临床医生必须决定是继续等待经阴道自然分娩还是采取措施加快产程。做此决定前需要对阴道分娩需要的时间和出现代谢性酸中毒、潜在损伤的时间之间做出权衡。对阴道分娩时间的估计只需要考虑一般的产科因素,如骨盆大小、胎方位、胎产式等。而对出现代谢性酸中毒的时间估计则只能依赖于一些有限的数据,这些数据表明代谢性酸中毒不会突然出现,但是经过大约60min后会逐渐发生[7]。这些估计固有的不准确性可加大做决策的难度。其中一个普遍可避免的错误是寄希望于问题可以自然解决而推迟做出必要的临床决策。若决定加快分娩进程,应将其理论依据记录在案,并立即执行;若决定等待观察,则其理论依据和计划均应记录在案,并在一段合理的时间后根据实际情况进一步修正该决定。要认识到“决定等待”和“等待决定”是有根本区别的,前者反映了积极的临床决策,后者则是消极的拖延。五、几种特殊的FHRⅡ类图形的评估和处理5.1 间歇或反复的变异减速间歇的变异减速是分娩过程中最常见的FHR异常图形,大多不需要任何处理且预后良好。对反复的变异减速要评价其频率、幅度、持续时间、宫缩类型及其他FHR特征,如FHR变异。反复变异减速持续时间越长,幅度越大,越有可能发生胎儿酸中毒。在反复变异的FHR图形中,存在中度变异或自发、诱发的加速暗示胎儿尚未出现代谢性酸中毒。对反复变异减速要着重缓解脐带受压状况。比较合理的第一步处理是改变产妇体位。此外改善胎儿氧合状况也是有效手段之一。5.2 反复的晚期减速反复晚期减速反映了一过性或慢性的子宫胎盘功能不全。常见的原因包括产妇低血压、宫缩过频及母体缺氧。处理原则是促进子宫胎盘灌注,包括使产妇侧卧位,吸氧及评估宫缩过频程度。在伴随反复晚期减速的Ⅱ类胎心监护图形中,处理方法包括宫内复苏,并再次评价胎儿状态是否有所改善。考虑到晚期减速预测酸中毒和胎儿神经损害的假阳性率较高,要结合是否发生加速或者重度FHR变异来评估胎儿是否会发生酸中毒。如果经过宫内复苏后晚期减速仍然存在,要考虑到胎儿可能已经发生酸中毒,需要采取措施加快分娩。如果FHR变异消失,说明FHR已进展到Ⅲ类,需要进行相应的处理。5.3 产时胎儿心动过速胎儿心动过速的定义是基线率超过160次/min,持续超过10min。引起胎儿心动过速可能的原因有感染(如绒毛膜羊膜炎,肾盂肾炎或其他的母体感染)、药物(如特布他林,可卡因和其他兴奋剂)、母体疾病如甲状腺功能亢进、产科因素(如胎盘血管破裂或胎儿出血等)、胎儿快速性心律失常(常伴随FHR高于200次/min)。若单独来看,心动过速并不能较准确地预测胎儿低氧血症或酸中毒,除非伴随FHR微小变异或无变异或反复晚期减速。对伴随心动过速的FHRⅡ类图形应着重寻找病因。除此之外要联合评估伴随其出现的其他图形特点,尤其是基线变异。若FHR出现心动过速,微小变异,没有加速,此时并不能排除胎儿出现酸中毒的可能。5.4 产时心动过缓和延长减速胎儿心动过缓的定义是基线心率低于110次/min,持续超过10min。延长减速指下降幅度不低于15次/min,且从开始减速到恢复至基线水平需要2min以上,但不超过10min。建议在延长减速和胎儿心动过缓的FHR图形可区分前即开始临床干预,对这两种情况的处理是相似的。延长减速或胎儿心动过缓的可能原因有母体低血压,脐带脱垂,胎儿下降过于迅速,宫缩过频,胎盘早剥或者子宫破裂。这些原因引起的心动过缓常发生在分娩时且通常在最初表现为正常的FHR基线。对伴随胎儿心动过缓或延长减速的FHRⅡ类图形的处理也要着重寻找病因。评估胎心率基线变异可更好地评估胎儿发生酸中毒的风险。如果心动过缓伴随微小变异或无变异或延长减速,则需要加快分娩进程。5.5 微小变异像FHR的其他特性一样,基线变异率也常随胎儿睡眠、觉醒状态和产程进展而变化,它可能从中等变异到微小变异然后再回到中等变异。对微小变异的评估要考虑到一些潜在的原因如母体用药情况(如阿片类药物、硫酸镁)、胎儿睡眠周期或者胎儿酸中毒。因产妇服用阿片类药物导致的微小变异,一般会在1~2h内恢复到中等变异。胎儿睡眠引起的微小变异一般持续20~60min,但当胎儿觉醒后会恢复到中等变异。因此,在这些情况下,只需持续观察,采取期待疗法。若怀疑微小变异为胎儿氧合减少引起,则需改变母体体位,给氧。若采取这些措施后未见改善且未出现FHR加速,则需做额外的评估如数字头皮刺激或声音刺激。持续的无法解释的微小变异暗示胎儿可能出现酸中毒,需做相应的处理。5.6 宫缩过频宫缩过频的定义是10min内宫缩大于5次。发现相关的胎心率异常是处理的关键。对于自然分娩、宫缩过频伴反复FHR减速的产妇要进行评估和治疗。对于接受缩宫素的孕妇,一般要尽力减少宫缩,以减少发生胎儿低氧血症和酸中毒的风险。对引产妇女,如果在Ⅰ类FHR图形时出现宫缩过频,要减少缩宫素剂量;如果出现Ⅱ类或Ⅲ类FHR,要停止使用缩宫素并进行子宫复苏。此外,同时启动多个复苏手段以更快地改善胎儿状况。如果宫缩过频诱导的FHR异常通过上述手段仍无改善,应考虑使用宫缩抑制剂[8]。电子胎心监护仪作为产科临床应用最广泛的设备之一,是正确评估胎儿宫内状况的主要检测手段。但其在被引入临床实践时,并没有说明书,没有现在常见的上市前的测试,也没有明确定义的参数可供使用。因此,我们广大的产科工作者目前面临的严峻挑战是如何准确、快速地解读胎心监护图形并据此及时做出最佳的临床决策,使这项监测手段最大程度地发挥作用。故对胎心监护图形进行标准化解读,并形成规范的临床处理意见,对改善妊娠结局、减少医患纠纷方面均有重要意义。本文刊于中国实用妇科与产科杂志2014年第6期。 参考文献 略
无症状妇女妊娠中晚期宫颈长度筛查 目的:评估是否有与宫颈较短相关的人口和临床特征,是否这些特征可以用来优化宫颈长度筛查。 方法:这是一个对于单胎妊娠没有自发早产史的妇女进行常规经阴道的中晚期妊娠宫颈长度筛查的队列研究。通过宫颈长度状态比较七个早产的危险因素,进行多因素逻辑回归分析来识别短宫颈(宫颈长度≤2.5 cm)的独立危险因素。基于风险因素的数量,开发不同的预测短宫颈的模型和计算不同的基于风险的宫颈长度筛查方法的测试特征。 结果:筛选的18,250名妇女中,164人(0.9%)中有一个短的宫颈。母亲年龄和通过体外受精方式受孕与短宫颈没有显著相关性。但是黑色人种和西班牙民族、当前烟草使用、以往早产史、和以往宫颈切除手术是短宫颈的独立危险因素。如果妇女有这些变量中的任何一个提供经阴道宫颈长度筛查,基于风险的宫颈普遍筛查特异性从62.8%增加到96.5%。有一个变量的经阴道宫颈筛查的敏感性为62.8%和两个变量的经阴道宫颈筛查的敏感性为14%。 结论:限制妇女宫颈长度筛查至少有一个确定的短宫颈风险因素来大幅度减少宫颈长度评估的超声检查数。但是这种策略导致近40%有短宫颈的妇女没有被评估。作者:Emily S. Miller, Alan T. Tita, William A. Grobman 译者:许张晔来源:OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL.126, NO.1, JULY 2015
【专家介绍】魏丽惠,主任医师、教授、博士研究生导师,1944年生,汉族,台湾省彰化县人。1967年毕业于首都医科大学;1975年~至今在北京(医科)大学人民医院妇产科工作。曾在日本京都大学医学部进修学
编者按:2015年5月16日,第23届北京国际宫腹腔镜及微创手术学术研讨会在北京举办,上海同济大学附属东方医院徐冰教授在本次会议上为参会专家分享了《卵巢巧克力囊肿手术与卵巢储备功能》的报告,精彩的报告赢得了在场专家的认可和掌声。中国妇产科网有幸采访到徐教授,并就“卵巢巧克力囊肿手术与卵巢储备功能”相关问题对徐教授进行了采访。 中国妇产科网:徐教授,您好!特别感谢您接受中国妇产科网的采访。在第23届北京国际宫腹腔镜及微创手术学术研讨会上,您做了《卵巢巧克力囊肿手术与卵巢储备功能》的报告,报告非常的精彩。请您为我们讲解下,在临床诊治中,为何要特别注意保护卵巢储备功能? 徐冰教授:感谢中国妇产科网对我的采访邀请。 这次大会有幸受到夏老师的邀请,我做了有关“卵巢巧克力囊肿手术和卵巢储备功能”的报告。 为什么要特别强调对卵巢储备功能的保护呢?首先,卵巢巧克力囊肿高发于年轻女性,对于这个年龄段的患者,采取的主要手术方式是卵巢巧克力囊肿剥除术。手术中,需要特别注意的是,在力争彻底去除病灶的同时,一定要注意保护患者的生育功能和内分泌功能。首先,大家都知道,巧克力囊肿的形成与普通的肿瘤是不一样的,有其特殊的方面。普通的肿瘤,囊壁和正常卵巢之间有清晰的界线,所以剥除时相对比较容易。巧克力囊肿则不同,是由于反复周期性出血、粘连瘢痕化、炎症反应后形成的,囊壁和正常卵巢组织之间边界不清,正如我的报告中所言,存在所谓的“内粘连”。这是卵巢巧克力囊肿的特殊性。很多研究认为,巧克力囊肿本身已经降低了卵巢储备功能。 其次,手术也可能进一步导致卵巢储备功能的降低。由于巧克力囊肿形成的特殊性,无论多么精细的手术,都有可能造成正常卵巢组织的误剥离,从而进一步导致卵巢储备功能的降低。 另外,腹腔镜手术中热能器械的使用,加剧了对卵巢组织的不利影响。尤其对于复发病例、双侧巧囊病例,热能器械的使用会进一步导致卵巢储备功能降低,甚至卵巢早衰的发生。 所以,在做腹腔镜下巧克力囊肿剥除术时,不仅要考虑如何彻底去除病灶,还要特别注意保护年轻女性的卵巢储备功能、生育功能和内分泌功能。 中国妇产科网:在巧克力囊肿手术中,术者需要注意哪些问题?这类手术的功效是什么? 徐冰教授:首先要强调手术指征问题,根据2015年最新的子宫内膜异位症指南,这类手术指征为巧克力囊肿大于4公分。但是,有了手术指征,是不是一定要做手术?针对这个问题,我们要做一些具体的、个体化的处理,要结合患者的年龄、生育状况、生活计划以及患者的意愿,做细致的考量之后,制定诊疗计划。 首先我们要评估,通过本次手术,患者是否能够真正获益。要把握手术的最佳时机。比如说一个18岁的女孩,有4公分的巧克力囊肿,是否一定要做手术?手术时,我们尤其强调初次手术的彻底性。虽然内异症是良性疾病,但是又有易复发这一特点。对待恶性肿瘤,我们无论如何强调初治的彻底性都不为过。同样地,巧克力囊肿初次手术的彻底性对于患者的未来非常重要,所以,充分的术前评估,良好的手术技巧,以及必要时多学科的合作非常重要。而寻找安全的巧囊剥除方法,是妇科医生孜孜以求的。我们在本次大会上报告了改良的垂体后叶素水分离剥除巧囊法。并通过检测AMH,FSH,AFC等评判卵巢储备功能,以及三年临床随访资料证实了这种术式安全可行,简单易学,年轻医生也很容易掌握。另外,需要强调的是,手术后的管理也非常重要,长期管理对于提高患者生活质量有着积极的作用。 中国妇产科网:子宫内膜异位症属于慢性疾病范畴,需要长期的管理,请问在本病的术后管理方面,您哪些建议? 徐冰教授:在巴西圣保罗召开的第12届子宫内膜异位症大会(WCE)上,已经形成了这样一个共识:子宫内膜异位症已经被认为是慢性疾病,应该像对待高血压、糖尿病一样,做长期的、终身的管理。 巧克力囊肿当然也不例外,尤其对于年轻时就发生巧克力囊肿的患者,更强调长期的管理。医生要选择适当的手术时机,做有效的手术,并且在术后要对患者进行长期管理,预防复发。我们必须告知患者,做完手术并不代表治疗结束,长期管理十分重要。我们提倡规范的手术加药物治疗的长期管理模式。 术后管理要怎么做?需要根据患者的具体情况来处理。对于没有生育要求的III-IV期的内异症患者,我们主张术后注射GnRH-a 类制剂4-6次后,加用口服避孕药。对于有生育要求的患者,术前和术中应做生育方面的评估,术后根据病情尽早对患者进行生育方面的指导和处理。妇科医生和生殖医生良好的衔接和合作在此就具有重要的意义。 中国妇产科网:可以看出,内异症的治疗是个长期、综合的过程,在治疗过程中,医生的诊治策略相当重要。非常感谢您给我们做了关于本病的详细讲解,祝您在将来的工作中顺顺利利,也感谢您对中国妇产科网一直以来的支持,谢谢! 徐冰教授:不客气,也祝中国妇产科网发展的越来越好!
彭澎大夫发布了一篇科普文章,《HPV有药可治吗?》(链接参见附注[1])。作为普及文章,道理也是浅显明白。不想有人跳出来驳斥一番,坚持抗病毒治疗对于HPV感染有效,还要求彭大夫拿出数据来说明为什么HP