宫颈癌筛查是目前很流行的检查,很多体检的套餐里都包含了宫颈癌筛查的项目。但是如果我问您:宫颈癌到底要不要筛查?应该怎么筛查?筛查有问题该怎么办?恐怕您就不一定了解了,甚至有些医生也陷入了宫颈癌筛查的某些误区。2016年伊始,美国妇产科医师学会(ACOG)在著名的妇产科杂专业杂志《Obstetrics&Gynecology》(《妇产科学》,业内俗称“绿皮杂志”)上发表了第157号操作指南,专门讲到了宫颈癌筛查的相关问题。今天我们就循着ACOG指南的足迹,一起看看怎么科学、有效的进行宫颈癌筛查吧。为什么要做宫颈癌筛查?宫颈癌是一种由人乳头瘤病毒(HPV)持续性感染造成的恶性肿瘤。HPV16和18亚型造成了70%左右的宫颈癌,另外一些致癌亚型(称作“高危型”)病毒引起了剩下的30%左右的宫颈癌。宫颈癌的发生不是一蹴而就的,其间经历了一系列癌前病变的状态。从HPV感染到发生宫颈癌,短则数年,长则数十年,如果在这一时间内及时发现病毒感染,并且识别到癌前病变的状态,那么就能有效的防治宫颈癌发生。宫颈癌筛查不是要发现那些已发生的癌症,而是要找到癌变前的萌芽状态。宫颈癌筛查采用什么方法?以前医生会使用宫颈的刮片,但是这个方法准确性低、灵敏度差,在大城市基本淘汰。现在通常采用TCT技术来采集宫颈的细胞,有条件的医院还可以做HPV病毒检测。TCT能够检测宫颈的细胞有没有“走向肿瘤之路“,而HPV检测能够告诉我们宫颈有没有受到病毒的侵蚀。(请注意,下面涉及宫颈癌筛查的所有内容,都是指普通人群而言,不包括曾患有宫颈疾病、HIV感染、器官移植行免疫抑制治疗等特殊人群)什么时候开始宫颈癌筛查?宫颈癌筛查应该从21岁开始。21岁以前,无论性生活开始的年龄是几岁,都没有必要做宫颈癌筛查。为什么21岁以前不用筛查呢?因为<21< span="">岁时宫颈癌及其癌前病变是非常罕见的,即便已经感染了HPV病毒(感染在青少年其实不少见),这么短的时间内还不至于惹什么祸。应该怎么做宫颈癌筛查?如果您是21-29岁年龄段,那么每3年一次TCT检查即可,如果您是30岁以上,那么建议您最好每3~5年做一次TCT+HPV联合检测,这样能够更精准的发现宫颈病变的蛛丝马迹。应该何时终止筛查?宫颈癌筛查是不是应该一辈子做下去?停止筛查会不会重新走上得宫颈癌的“不归路”?其实,对于有过充足的筛查次数且结果都正常的人群,在65岁以后即可停止筛查。这类人继续筛查并不能降低宫颈癌的发生率,因为在筛查很规范的前提下,65岁以后患宫颈癌的概率非常小了。但是对于那些不认真做筛查(甚至根本就没有做过筛查)的人,或者以前筛查曾经发现过宫颈癌前病变的人群,那么不受65岁的年龄限制,应该继续进行筛查。已经切除了子宫还需要筛查吗?如果宫颈一并切除(即全子宫切除术),并且手术前宫颈是没有问题的,那么手术后就不用再做筛查了。如果手术前宫颈有问题,甚至患者就是因为宫颈发生病变而切除的子宫,那么手术后应该继续筛查。如果手术当中保留了宫颈(即次全子宫切除术),那么手术后应该继续筛查。(你想啊,宫颈都留着呢,能不继续监视它吗?!)打过宫颈癌疫苗还需要筛查吗?宫颈癌疫苗虽然在大陆还打不了,但是很多朋友在香港、台湾或者国外已经打过了。宫颈癌疫苗对预防宫颈癌有非常重要的作用,但是要告诉对大家:无论您注射的是何种疫苗(2价、4价还是9价)、无论您注射了几针(1针、2针还是完整的3针)、无论您打疫苗的时间距离现在多久,宫颈癌筛查要做,和未打疫苗的人一样做!其实宫颈癌筛查的内容远不止上面提到的这些,例如筛查结果有问题该怎么办?已经有过宫颈病变的人怎么筛查?患有某些特殊疾病的人怎么筛查?这些问题都比较复杂了,需要医生来加以判断和决策。咱们作为普通人,了解今天介绍的这些内容就够了,既不要做过多无谓的检测,又不要漏做必要的筛查。如果筛查出现了异常或者出现同房后出血等症状,医生可能就要建议你进一步阴道镜检查、宫颈活检宫颈管搔刮以明确是否患上了“宫颈癌前病变”?!什么是宫颈癌前病变CIN?CIN 是宫颈癌前病变,系宫颈感染人乳头瘤病毒(HPV 病毒)引起。根据病变所占上皮的比例不同,CIN 分为 CIN1、CIN2、CIN3。通常,宫颈低级别病变(CIN1)主要由低危型 HPV 感染引起,高级别病变(包括 CIN2、CIN3)主要由高危型 HPV 持续性感染所引起。从感染 HPV 病毒到引起 CIN,直至宫颈癌大约需要 5~8 年的时间。无论是哪个级别的 CIN,都会有病变消退、持续存在、进一步进展等 3 种情况存在。级别越低,病变逆转的机会越大,疾病进展的风险越低。级别越高,病变进展的风险越高。CIN1 向 CIN2、CIN3 进展也不是一蹴而就的,同样需要经历漫长的过程。CIN需要做宫颈利普刀(LEEP)锥切吗?CIN1 有进展成 CIN2、CIN3 甚至宫颈癌的风险,但是也有阴转的可能。锥切根据 HPV 是否为高危型持续感染及病人随诊条件来决定,随诊困难或高危HPV持续阳性者可行 leep 术。CIN2、CIN3发展为宫颈癌的风险极高,建议行宫颈利普刀(LEEP)锥切术。术后病理明确是否切除干净,若切缘阴性则定期随诊。高危型 HPV 感染如何处理?HPV 疫苗管用吗?HPV 病毒感染目前无特效的治疗方法,大部分病人可阴转。HPV 阴转一般需要 8 个月以上,按照指南可以随诊观察,每年行 TCT 和 HPV联合检查(必要时行阴道镜检查)。HPV 疫苗是预防性疫苗,目前主要针对未感染 HPV 人群,如果 HPV 已经阴转,可以再打 HPV 疫苗,预防下次感染。阴道镜检查及宫颈癌前病变的诊治内容同样远不止上面提到的这些,例如阴道镜检查不满意怎么办?宫颈管搔刮(ECC)提示有高级别病变该怎么办?LEEP切缘阳性怎么办?高级别CIN患者LEEP术后怎样随访?这些问题就更复杂了,需要专门的宫颈病专科医生根据患者的具体病情来加以决策,制定个性化的治疗及建档随访。
2016-02-26来源: 转自《中国妇产科临床杂志》作者: 魏丽惠当前,宫颈癌仍然是严重威胁女性健康的疾病之一。据国际癌症研究中心(WHO/IARC)报道,2012年全球宫颈癌新发病例为52.8万例,约有26.6万妇女死于宫颈癌,是女性中第4位高发恶性肿瘤,占妇女癌症死亡的第4位。在我国,2012年宫颈癌新发病例为6.2万,约有3万妇女死于宫颈癌(IARC,2012)。降低宫颈癌的发生率和死亡率,除推动宫颈癌预防性疫苗的应用外,还要做好有一定人群覆盖面、并进行确保质量的宫颈癌筛查,以及对筛查出来的患者及时治疗。宫颈癌筛查策略作为筛查体系的重要组成部分,是由筛查方法、分流方法和筛查间隔所组成。为有效降低宫颈癌发病率和死亡率,需要更优化的筛查策略。纵观10余年来宫颈癌筛查方法的变革,最引人注目的是从传统的细胞学检查,到以细胞学联合高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV,简称HPV)筛查或以HPV作为初筛的方法。近十余年来,美国食品药品管理局(FDA)先后批准了4种HPV检测方法。①1999年批准杂交捕获方法(HPV HC2),对13种高危型HPV进行检测,敏感度88%-95%,阴性预测值99%,这是最早建立的HPV检测方法,目前已成为检测HR-HPV的标准方法。FDA批准HPV HC2检测方法对意义不明确的非典型鳞状上皮细胞 (ASC-US) 进行分流查;与细胞学进行联合筛查。临床大样本研究资料显示,HPV作为筛查方法,可弥补细胞学筛查之不足,提高筛查的敏感性[1]。②2009年批准的酶切信号放大法(Cervista HPV)进行HPV检测。提出应对HPV检测阳性、细胞学阴性做进一步分流。③2011年批准应用实时荧光定量PCR技术(Cobas 4800)对16/18基因分型以及其他12种高危型HPV进行检测;④2012年FDA批准了第一个应用分子生物学方法逆转录扩增法(APTIMA – mRNA)检测HPV。对于其他的实验室开发的检测技术(Laboratory-developedtests,LDTs)没有经过FDA的监管,缺乏以CIN2+为临床终点的数据,因此,不推荐在子宫颈癌筛查中使用 (ASCCP 2012)。欧洲经历了3~5年筛查周期的随机对照试验,也显示高危型HPV阴性和细胞学阴性比较,可以提供更好的长期保护性:HPV阴性女性中CIN3+的累积发生率为0.17% (95% CI; 0.11–0.28%),而细胞学和HPV 均为阴性的女性0.16%(95% CI; 0.06–0.39%),表明HR-HPV做为初筛,与HPV及细胞学联合筛查,可以得到同样的结果,因此一些国家已将HPV初筛引入宫颈癌预防计划中[2]。2012年,用Cobas 4800方法进行了历时3年的一项大样本临床研究(ATHENA研究),结果显示,≥25岁女性,HPV16及18阳性者时,发生CIN3+概率高,应转诊行阴道镜检查;当细胞学阴性,其他12种高危型HPV阳性时,可以再做细胞学检测进一步筛查[3]。据此,2014年4月美国FDA首次批准可以使用Cobas 4800检测方法可以进行宫颈癌的初筛,对HPV16或18阳性的具有高风险的≥25岁妇女应转诊做阴道镜检查,其结果较“联合筛查”更有意义。由于Cobas 4800方法与美国ASCCP(2012)公布的宫颈癌筛查指南不同,2015年1月美国的13位专家代表7个学会团体:妇科肿瘤学协会(SGO)、美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)、美国妇产科医师学会(ACOG)、美国癌症协会(ACS)、美国细胞病理学协会(ASC)、美国病理学家学会(CAP)、美国临床病理学协会(ASCP)讨论并联合发布《高危型人乳头瘤病毒作为初筛方法用于宫颈癌筛查:过渡时期临床指南》[5]。过渡期指南制定基于以下3点原则:①没有任何一种癌症筛查检测方法能够检出所有的已发或早期宫颈癌病例。②以基线筛查时检出更多≥CIN3和后续筛查时检出较少≥CIN3被视为有益的方法。③阴道镜检查次数的增加被视为筛查所造成的潜在危害。过渡时期临床指导推荐HR-HPV初筛起始年龄为25岁;HR-HPV初筛阴性后,再次筛查的间隔时间应为3年;HPV16/18型阳性者,有高度的病变风险,应立即转诊行阴道镜检查;HPV16/18型之外的其它12种高危HPV阳性者,应用细胞学分流。指南强调临床医生应如果选择HR-HPV初筛,应使用被FDA批准的、具备初筛适应证的HPV检测方法。高危型HPV 初筛的推出引发了一些问题和关注。在提出以HPV作为初筛时,应注意使用HPV筛查有可能造成宫颈癌漏诊。在我国,2000年就开始引进HPV检测技术,随着对HPV用于宫颈癌筛查重视,我国在HPV检测技术上也得到了飞速发展。至2015年,国内已有60余种LDTs检测HPV技术被批准应用。但是目前,尚未看到国产的HPV检测方法符合该指南要求的临床验证数据报道。另外,过分使用HPV分型检测会导致阴道镜的转诊增加,从而造成过度诊断和治疗。我国在2004年从国家层面制定全面控制宫颈癌的防控方针政策,2009年又将两癌筛查列为国家重大公共卫生项目。当前,我国已初步建成宫颈癌的防治体系建设,但还有很多问题需要逐步规范。2014年国家卫计委组织对300万农村妇女进行免费筛查中,对其中54.6万人群进行以HPV为初筛的试点,但由于仅限定进行HPV筛查必须选择包括13种高危HPV型别,对检测方法没有具体要求,在全国各地试点中被采用的HPV筛查方法多种多样,筛查结果也受到影响。临床上检测HPV方法也不统一、不规范,得出HPV阳性结果会造成部分被筛查女性的焦虑。针对我国当前存在多种HPV检测方法,我国国家食品药品监督管理总局(CFDA)2015年11月25日公布了《人乳头瘤病毒(HPV)核酸检测及基因分型、试剂技术审查指导原则》(国家食品药品监督管理总局网站)。与临床相关要点如下:1.文件明确提出针对宫颈癌筛查,只将HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 等13种HPV型别和HPV26、53、66、73、82等5种中等风险型别列入。少于13种高危型HPV,可能造成阴性预期值无法达到临床要求。如宫颈癌相关HPV检测涉及上述18种型别以外的其他HPV基因型,则需提出明确的理由和依据,且应得到国际有关权威机构的文献支持。2.HPV检测试剂的临床用途:对宫颈细胞学检查为ASC-US人群分流;宫颈癌联合筛查用途:≥30岁女性通过HPV+细胞学进行联合宫颈癌筛查。3.HPV临床预期用途外需要强调:①在年龄<30岁的女性中,虽然HPV感染率很高,但其自主清除率也很高,因此对于细胞学检查正常者不建议再采用HPV检测做联合筛查。②在经过临床试验证实的基础上亦可直接采用HPV检测作为初筛方法;③目前的研究数据已证实16、18型的基因分型检测用于辅助(宫颈癌筛查中)HPV核酸检测阳性结果的分析,是有临床意义的。④在研发HPV基因分型检测试剂时应以临床研究结果为基础,而不应盲目扩大分型范围。⑤低危型HPV一般与尖锐湿疣或低度鳞状上皮内病变相关,但其检测的临床价值尚不明确。⑥检测试剂定位为定性检测。⑦需要确定阳性判断值(临床 Cutoff值)。指导原则还对临床资料数据要求、样本量要求均作了详细规定。这是我国第一部针对HPV试剂做详细规定,梳理了我国当前在宫颈癌筛查中应用多种HPV进行筛查的混沌状态,有助于临床更加理性、规范的使用HPV筛查。由于缺乏我国自己的大样本数据,可能有些内容有待积累临床数据后才可能再细化。当前从以细胞学为主体的宫颈癌筛查策略向高危型HPV检测策略的转变,是宫颈癌筛查领域内的重要变化。由于没有任何一种检测方法可以完全地检出目标疾病,所以依然存在少数HPV阴性的宫颈癌。另外宫颈腺癌在筛查和诊断中也有一定难度,应加以注意。随着国家对宫颈癌防治工作的重视,筛查方法会逐步走向规范化和科学化。
2016-02-25来源: 中国妇产科网作者: 王强1,赵澄泉2(1武汉市黄陂区中医医院;2美国匹斯堡大学医疗中心)2016年1月,美国妇产科医师学会(ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists)发布了子宫颈癌的筛查和预防实践指南(ACOG Practice Bulletin No. 157, Obstet Gynecol. 2016;127:185-7.),以替代2012年11月发布的第131号实践指南。ACOG实践指南主要是对妇产科医疗实际工作各领域最新技术及临床治疗信息进行总结。这些实践指南及临床处理建议都是在大量证据基础上制定的。ACOG 是美国最主要的提供妇女健康保护和治疗的专业学会,有58,000名会员。ACOG的实践指南对美国妇产科医生及相关医生临床工作起最主要指导作用。得益于广泛宫颈癌筛查,美国近30年来宫颈癌发病率降低了50%以上:1975年发病率为每10万女性14.8例,2011年这一数字降低至了6.7,死亡率也从每10万女性5.55例同步降低至2.3例。2011年,美国癌症学会(ACS)、美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)及美国临床病理学会(ASCP)更新了宫颈癌筛查指南(Saslow D, et al. CA Cancer J Clin 2012;62:147–72),随后美国预防服务工作组(USPSTF)也发布了最新筛查指南(Moyer VA. Ann Intern Med 2012;156:880–91)。2014年4月,美国食品和药品管理局(FDA)批准罗氏HPV检测可用于宫颈癌初筛;2015年2月ASCCP及妇科肿瘤学会(SGO)14位专家学者发布了一关于HPV检测在宫颈癌筛查中的临时建议指南(Huh WK et al. Obstet Gynecol 2015;125:330–7)。美国临床医生和病人现存在着一个复杂或疑惑的问题,在新技术新方法层出不穷的今天,宫颈癌筛查该采取什么样的方案?HPV检测是否可以代替细胞学筛查?根据不同年龄制定筛查方案时,不同年龄女性的风险-获益比该如何平衡?ACOG157号实践指南非常全面的总结了美国妇女子宫颈癌筛查和预防的历史及现状,宫颈细胞学应用和发展,细胞学TBS报告的逐步修订,高危HPV检查及HPV基因分型在宫颈癌筛查中的应用,对细胞学和HPV检查有异常的妇女临床处置指南的修订等。我们仅将ACOG 157号实践指南最后建议和结论的总结章节做一介绍。有兴趣的朋友强烈建议大家阅读全文(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26695578)。 ACOG 157号实践指南-《Summary of Recommendations and Conclusions》部分 根据良好及一致性科学证据(A级)提出下述建议及结论: ● 女性应从21岁起开始进行宫颈癌筛查。21岁以下女性除非有HIV感染,则不必进行宫颈癌筛查,且不必考虑初次性生活年龄或有无其他相关危险因素。 ● 21-29岁女性仅进行宫颈细胞学筛查,每3年一次。30岁以下不必进行联合筛查,也不必每年进行筛查。 ● 30-65岁女性推荐每5年进行一次细胞学加HPV检测的联合筛查;每3年进行一次细胞学筛查也是可以的。不必每年进行筛查。 ● 对于筛查来说,液基及传统涂片法都是可以接受的。 ● 对于此前筛查结果为明确阴性、且无CIN2或更高级别病变病史的女性,65岁以后应停止所有筛查。此前筛查结果为明确阴性是指细胞学结果连续三次阴性或最近10年内两次连续的联合筛查结果阴性,但最近一次筛查应在5年内。 ● 对于行子宫全切术(无宫颈)且无CIN2或更高级别病变病史的女性,应停止进行常规细胞学筛查及HPV检测,无需因任何原因重新开始筛查。 ● 具有下列危险因素的女性可能需要比针对普通女性制定的常规筛查指南更频繁的宫颈癌筛查: ▲ HIV感染女性; ▲ 免疫功能低下女性(如实体器官移植者); ▲ 出生前有过乙烯雌酚接触者; ▲ 此前曾有过CIN2、CIN3或宫颈癌病史者; 根据有限及缺乏一致的科学证据(B级)提出下述建议: ● 具有CIN2、CIN3或原位腺癌病史的女性应从自发消退或恰当治疗后连续筛查满20年,即使超过65岁也应筛查; ● 对于有子宫全切术妇女如果过去20年内有CIN2或更高级别病变、或宫颈癌的病史,则应连续进行筛查。此前所说的治疗后每3年进行一次单独细胞学筛查、共计20年的方案似乎对这组女性也是合理的。 ● 对于25岁及以上的女性,也可以考虑用FDA批准的HPV检查为主的筛查代替目前的细胞学为主宫颈癌筛查方案。然而目前的大多数学会的指南中,单独细胞学筛查、或联合筛查仍为首选推荐方案。如果应用HPV检测为主进行筛查,则应遵循ASCCP及SGO的临时指南。 ● 对于细胞学结果为ASC-US且HPV检测阴性女性,不管是在联合筛查、还是ASC-US馈性HPV检测,发生CIN3的风险都比较低,但相比联合筛查结果为双阴性女性来说风险稍高,因此建议第3年进行一次联合检查。 ● 30岁及以上的女性中,联合检测结果细胞学为阴性、HPV阳性者应按照下述两种方案之一进行: ▲ 12个月后重复进行联合检测。如果复查细胞学结果为ASC-US及以上异常、或HPV检测仍为阳性,则应进行阴道镜检查。否则第3年进行一次联合筛查。 ▲ 可以立即行HPV基因分型检测查HPV-16及HPV-18感染情况。两种HPV基因型任一阳性者应直接进行阴道镜检查。两种HPV型均阴性者应在12个月后进行联合筛查,根据相应结果、按照2012年ASCCP修正的宫颈癌筛查结果异常处理指南进行临床处治。 主要根据共识及专家意见(C级)为主,提出下述建议: ● 接种过HPV疫苗者和未接种疫苗者的筛查指南相同。 由上述资料可以看出,ACOG 157号实践指南与2011 ACS, ASCCP,ASCP 宫颈癌筛查指南几乎完全一致:细胞学筛查为主,反馈性高危HPV检查(ASC-US),30-65岁女性推荐细胞学/HPV检测的联合筛查。但提出对于25岁及以上的女性,也可以考虑用2014 FDA批准的HPV为主的筛查【根据有限及欠一致的科学证据(B级)提出】。美国各种指南建议是供临床医生参照,在实际工作中,临床医生会根据病人的具体情况做出判断。即使根据良好及一致性科学证据(A级)提出下述建议,人们也可能存有异议,例如细胞学和HPV检查都有假阴性结果的可能,那么双筛查阴性间隔期5年是否太长了。现在还没有真正的临床资料来支持5年间隔期是安全的。临床上很少有医生和病人推荐和采用5年的间隔期行宫颈癌筛查。本介绍文章作者之一(CZ)在美国最大的妇科医院之一工作,主要临床研究方向是宫颈细胞学、HPV感染、宫颈病变等与子宫颈癌筛查有关的研究,并且也领导和参与一些全美国CAP宫颈细胞学、HPV感染等相关的调查研究课题。所以对美国宫颈癌筛查的动态和进展有清楚了解。在过去几年中,30岁及以上妇女联合筛查(细胞学/HPV检查)所占比例明显增加,有研究表明双筛查占筛查妇女的30%左右。总体说来,由于细胞学检查间隔相对延长(以前每年一次),近几年美国细胞学检查数量总体明显下降。由于联合筛查比例增加,HPV检查的数量也相应增加。虽然2014美国FDA批准可以用HPV检查为主的宫颈癌筛查,但到目前为止几乎没有或极少妇女只做HPV检测。在UPMC妇女医院,从未发现只做HPV检测而不做细胞学检查的病例。当然,随着时间的推移,情况的改变,新证据的出现,人们的观念也可能发生改变。在中国子宫颈癌预防依然是非常重要的问题,2008年WHO估计中国子宫颈癌的发生率为9/10万妇女,占世界子宫颈癌病例的14%。近几年中国一些大样本人群调查结果显示中国妇女子宫颈癌的发生率远高于9/10万人。中国与美国在宫颈癌筛查和预防方面有太多的不同,例如筛查历史、筛查人群、大众的观念、医疗保险体制、细胞学和HPV检查试剂、实验室的质量控制和管理、病理医生和细胞技术人员的培养制度等等。所以,对于美国的筛查和预防指南,经验教训我们可以借鉴和参考,但一定不能完全照搬。应是各学科学会(例如阴道镜和宫颈病理学会、妇产科医师学会、病理医生学会等),政府有关部门共同协商,根据自己的国情、实际情况、大量的前瞻性临床实验资料和医院回顾性实验室资料来科学的制定中国自己的子宫颈癌筛查和临床处理有关方案。
2016-07-28来源: 中国妇产科网作者: 高莹莹研究发现,全球99%以上的宫颈癌病例都是由人乳头瘤病毒(HPV)所引起,宫颈癌是目前唯一病因明确、可早期预防和治疗、并可实现治愈的恶性肿瘤。然而,HPV感染相当常见,大多数是一过性感染,会被人体自身免疫系统清除。只有长期持续感染高危型HPV病毒才会导致高级别宫颈上皮内瘤变(CIN),进而发展为宫颈癌。由此,宫颈癌防治的关键在于筛查出高风险人群,找出高级别CIN患者,及时干预。除了制定符合我国国情的科学、有效的宫颈癌筛查策略,错误诊断和过度诊断也是目前宫颈癌防治工作中亟待解决的问题之一。采用免疫组化双染技术在宫颈上皮细胞或组织中检测两种生物标志物p16和Ki-67以辅助诊断宫颈癌前病变已成为当前各国研究的重点,通过新检测、新技术的临床应用以实现宫颈癌筛查益处最大化,同时减少和避免由错误诊断和过度诊断带来的不必要的资源浪费和潜在危害。日前,在中华医学会第十四届全国细胞病理学会议暨细胞病理学读片会上,中山大学附属第一医院病理科主任余俐教授同与会病理及肿瘤领域的专家深入交流并探讨了CINtecPLUS p16/Ki-67免疫细胞化学双染检测对于辅助宫颈癌前病变诊断的重要性。p16/Ki-67双染检测辅助细胞学诊断 有效降低阴道镜转诊率尽管细胞学在很多国家是标准的宫颈癌筛查方法,但在临床实际操作中,存在诸多问题:由于其敏感性较低,重复性差,检测结果存在一定的假阴性率和假阳性率;针对无明确意义的非典型鳞状上皮细胞(ASC-US),不能明确是癌前病变还是反应性细胞改变;实验室间的结果差异大;对腺癌不敏感;筛查间隔频繁,至少每2-3年就要进行一次检测。一项入组4,948份液基细胞学玻片的宫颈细胞学检查重复性的研究发现,ASC-US的诊断符合率为43%,即57%的患者被错误诊断,而对于高度鳞状上皮内病变(HSIL),符合率仅为47%,53%的患者被错误诊断。余俐教授指出:“宫颈癌筛查的目的是找出CIN2+病变。较为理想的宫颈癌筛查手段应该是在提高细胞学检测敏感性的同时,能够不损失其特异性,或者可以通过客观的生物标志物,标记出高级别病变的细胞,以辅助细胞学检测结果的判读和诊断。”2012年,美国病理学家协会(CAP)和美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)联合发布了下生殖道HPV相关的鳞状病变的命名标准化计划(LAST)指南,最终认定p16是唯一有足够的临床研究数据证实其可用于宫颈癌前病变诊断的生物标志物。p16是在人染色体9p21中发现的第一个直接参与细胞周期调控的抑癌基因。对于正常细胞的HPV一过性感染,免疫组化检测不能检测到p16表达;而在HPV转化性感染后,抑癌基因失活,导致致癌基因E6和E7过表达,细胞无限制增殖,从而引起p16的过度表达,并被免疫组化检测到。因此,p16可作为HPV感染的间接标志物,广泛应用于宫颈癌前病变诊断。LAST指南推荐了四种需要应用p16的情况:对CIN2、CIN3和诸如萎缩、不成熟鳞化、修复性改变及锥切术后等的其他病变进行鉴别诊断时;无论什么情况下,病理学家在考虑到CIN2诊断时;当病理学家之间的诊断意见不一致时;当细胞学判读结果和组织学不一致,即活检标本被诊断为CIN1及以下病变,而细胞学诊断结果为HSIL、非典型鳞状细胞(ASC-H)、非典型腺细胞不能明确意义(AGC(NOS))、或ASC-US/HPV16(+)时,推荐使用p16免疫组化检测作为一种辅助的形态学评估指标。LAST指南建议使用特定克隆号(E6H4)的p16INK4a抗体作为检测HPV感染是否影响到细胞周期调控的生物标志物,该克隆号是全球唯一获得IVD认证的p16INK4a抗体。2015年11月26日,国家食品药品监督管理局批准罗氏诊断CINtecPLUS细胞学试剂盒(抗p16(E6H4)/Ki-67(274-11AC3)单克隆抗体鸡尾酒试剂(免疫细胞化学法))用于宫颈脱落细胞学的诊断。p16在细胞周期的阻滞期具有抑制细胞增殖的功能,而另一种生物标志物Ki-67则指示细胞增殖。因此,在同一个细胞周期,生理机能正常细胞中不可能同时表达p16与Ki-67,如二者同时表达,则提示细胞周期失调。CINtecPLUS细胞学双染检测能够同时检测出HPV持续感染后过表达的p16和Ki-67,经过染色,p16核呈棕黄色或胞浆与核均呈棕黄色,Ki-67核呈红色染色。如双染阳性,强烈提示CIN2+病变,需立即进行阴道镜检查;如双染阴性,可随访一年后复查。CINtec PLUS细胞学检测可以帮助医生客观地判断哪些人群需要做进一步的阴道镜检查,显著降低了阴道镜转诊率,减少患者不必要的检查与治疗。2015年Besthesda(The Besthesda System for Reporting Cervical Cytology)指南推荐免疫细胞化学可辅助细胞学诊断。指南指出,在检出HSIL病变中,p16/Ki-67双染与细胞学检测的特异性相当,且具有高敏感性。同时,在使用的报告模板方面,指南推荐在细胞学报告中加入免疫细胞化学的结果,并写出临床意义。余俐教授表示:“CINtecPLUS检测基于客观的生物标志物表达,能更准确地发现潜在的高级别病变患者,提高宫颈癌前病变检出率,弥补了现有宫颈癌细胞学检测的不足,降低漏诊率,减少过度诊断,同时也为细胞病理医生减轻了工作强度。”研究证实CINtecPLUS双染检测灵敏度与特异性高美国食品药品监督管理局(FDA)注册的美国本土最大型的前瞻性宫颈癌筛查临床试验ATHENA研究,入组47,208名受试者,进行了基于cobas HPV初筛策略和以细胞学为基础筛查策略的三年随访试验。结果显示,针对HPV16/18以外的12种高危型HPV阳性患者,比较巴氏涂片细胞学与CINtecPLUS检测评估三年内进展为CIN3+风险时发现:CINtec PLUS检测能够得到简单、客观的结果,明确提示患者风险以及是否需转诊阴道镜。CINtec PLUS阳性患者在3年内进展为CIN3+病变的风险远高于细胞学ASCUS以上的患者,具有更好的阳性预测值,需要转诊阴道镜以减少漏诊。CINtec PLUS阴性的患者,3年内发生CIN3+病变的风险低于细胞学NILM的患者,具有更好的阴性预测值,不需要转诊阴道镜,帮助减少过度治疗。前瞻性PALMS(Primary ASCUS LSIL Marker Study)研究入组来自5个欧洲国家的27,349个病例。大量临床数据显示,CINtecPLUS双染检测具有高灵敏度与高特异性(以CIN2+为终点),可用于ASC-US分流(灵敏度92%-94%,特异性78-81%)、LSIL分流(灵敏度86%-94%,特异性51%-73%),HPV初筛后对高危型HPV阳性者分流(灵敏度74%-88%,特异性75%-83%),对细胞学阴性但高危型HPV阳性患者进行分流(灵敏度82%-92%,特异性79%-82%)。该研究2015年发表在《癌症细胞病理学》(Cancer Cytopathology)的最新数据显示:对于细胞学ASC-US患者的分流中,CINtecPLUS检测和HC2 HPV检测的阴道镜转诊率分别为26%与42%;对于细胞学LSIL患者的分流中,阴道镜转诊率分别为53%与84%。证实使用CINtecPLUS检测能够显著降低阴道镜转诊率,减少不必要的阴道镜转诊,避免过度诊断,同时能够帮助临床医生对患者进行精准分层管理,进而实现早期干预。
目前的理论,宫颈癌及其癌前病变是由持续存在的高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染所引起。然而医学对宫颈癌及其病因的认识是否已经达到最理想状态,答案一定是否定的。如何选择一套最佳的宫颈癌筛查技术和方案,也是目前临床医生要面对的一个巨大挑战。随着新理念、新技术的不断发展,在这一领域也不断有新研究、新证据呈现出来。中国妇产网选取一些我国最新在国际上发表的关于宫颈癌筛查的文章进行梳理总结,与大家共享,也许这三篇文章会为宫颈癌筛查领域带来革命性的思考和变革。 时代大背景:在世界范围内以细胞学筛查为主体,以反馈性HPV检测(ASC-US)是过去十多年子宫颈癌筛查的主流。美国2012年子宫颈癌筛查指南推荐30-65岁妇女采用细胞学和HPV联合检测方法。2014年4月美国FDA通过了罗氏公司Cobas HPV检测,可以做为25岁及以上妇女宫颈癌的一线筛查。 对于HPV是否可以做为子宫颈癌一线筛查方法,现在有着很大的争议和分歧。目前没有临床资料数据和经验来证明HPV检测作为一线筛查方法可以有效的检查出癌前病变和早期癌症。美国匹兹堡大学赵澄泉教授及同事和中国的病理与妇科医生进行了3个中国大样本子宫颈癌HPV检测史的研究,分别在今年7月刊《癌症细胞病理学》和《美国细胞病理学杂志》网上提前发表,现将主要结果整理报告如下: 相关研究一:国内最大的CAP认证实验室,对427例浸润型宫颈癌前期高危型HPV检测及宫颈细胞学检测的回顾 (Zheng B,Li Z,Griffith CC,Yan S,Chen C,Liang X,Yang H,Zhao C.Prior high-risk HPV testing and Pap test results for 427 invasive cervical cancers in China’s lrgest CAP-certified laboratory.Cancer Cytopathol.2015 Jul;123(7):428-34.Epub 2015 May 8) 作者对广州金域(中国最大的独立病理学实验室)组织学诊断为浸润型宫颈癌的病例,获得在癌症诊断前一年内高危型HPV和细胞学检测结果。在回顾性研究中发现:在组织学诊断前一年的HPV阴性率为7.5%(97%的病例是在3个月内接受测试)。宫颈鳞癌病例和宫颈腺癌病例在组织诊断前一年内的HPV检测的阴性率分别为5%及25%,这与其他的研究显示宫颈腺癌具有较高的HPV阴性率的说法相一致。在没有进行既定筛查程序的女性人群中,浸润型宫颈癌(特别是宫颈腺癌)存在相当高的高危型HPV阴性率和相对较低的细胞学检测阴性率。 宫颈腺癌患者具有较高的HPV阴性率的原因尚不清楚,但可能的解释是:宫颈腺癌在病因学上与HPV病毒感染关系不大(特别是腺癌的罕见类型,比如微偏腺癌)。尽管HPV检测是一种敏感度很高的方法,并且已被批准作为初筛的手段,但是,患者在组织学诊断前1年内同时行HPV检测和细胞学检测的患者,细胞学检测的阴性率明显低于HPV检测的阴性率。此外,细胞学的阴性率和HPV阴性率之间的差异在浸润型宫颈腺癌中体现的更加明显。 相关研究二:大样本浸润型宫颈癌高危型HPV和细胞学检测的历史回顾。(Tao X,Griffith CC,Zhou X,Wang Z,Yan Y,Li Z, Zhao C.History of high-risk HPV and Pap test results in a large cohort of patients with invasive cervical carcinoma:Experience from the largest women’s hospital in china.Cancer Cytopathol.2015 jul;123(7):421-7.Epub 2015 May 8) 作者对2011年1月至2014年10月来自复旦大学妇产医院经组织学诊断为浸润型宫颈癌的病例资料进行整理分析。记录在宫颈癌组织诊断之前3年内的高危型HPV检测和细胞学检测的结果。在这46个月中,共诊断了3714例浸润型宫颈癌,525例患者3年内有HC2检测史,而238例患者在组织学诊断前1年内有宫颈细胞学检查结果。诊断前1年的时间内,高危型HPV检测总的阴性率为15.5%(74/477),而巴氏诊断的阴性率也为15.5%(37/238)。231例患者同时采用高危型HPV检测以及液基细胞学检测。其中9例(3.9%)结果均为阴性。与鳞状细胞癌相比,无论高危型HPV病毒或者巴氏细胞学,宫颈腺癌的检测结果均具有较高的前期阴性率。 相关实验三:细胞学与HPV检测宫颈癌发生率的敏感性比较。(Liang H,Griffith CC,Ma L,Ling B,Feng D,Li Z,Zhao Z.The sensivity of pap cytology and HPV testing to detect incident cervical cancer:Prior testing results in 178 patients with invasive cervical cancer at a large general hospital in chinaJ Am Soc Cytopathol Published online:june 10 2015) 作者对中日友好医院组织学诊断前1年内有HPV和/或细胞检查结果的178例进行了分析,宫颈癌的检测是采用液基细胞学方法,HPV检测主要是采用杂交捕获-2(HC-2)检测。在这项研究中,82%患者就诊时症状主要为阴道不规则流血。在宫颈癌确诊前短时间内9.8%的患者HPV检测阴性,巴氏细胞学的阴性率则为16.7%,而且腺癌的阴性检出率比鳞状细胞癌的高。但双阴性者仅为1.3%(1/78)。 编后语:目前中国还没有建立一个很完善的全国性的宫颈癌筛查方案。根据上述三个大规模的临床数据的对比显示,此类探究使用的是HPV检测方法(HC2)相比细胞学检测具有较高的阴性率,特别是对于宫颈浸润癌(宫颈腺癌)的患者。这表明了在筛查宫颈癌的筛查中,单独HPV检测有一定比例的漏诊率。细胞学检测联合HPV检测能提高宫颈癌的检出率,并提高宫颈癌筛查结果的阴性预测值,但是考虑成本效益或者HPV检测的较高敏感性,我们仍然很难确定哪一个是最好的检测方法,特别是缺乏完善筛查程序的地区和国家尤其如此。即使现实存在诸多待解决的问题,我们终究相信,随着更多证据的出现,对宫颈癌筛查的认识会越来越深入,对筛查方法的甄别和判断也会更加科学。
第二产程胎心监护异常标准化评判和处理摘要电子胎心监护由于操作简便、无创、结果实时确切,已成为产科临床应用最广泛的胎儿监护手段。但目前在对电子胎心监护图形的解读上尚存在许多争议,如何根据监护结果做出正确的临床决策也未达成一致意见。文章介绍了最新的电子胎心监护图形标准化定义,解读其原理及标准化的处理方法。电子胎心监护多用于产前、产时对胎儿的监护,与人工听胎心相比较,电子胎心监护可连续监测胎心率和子宫腔内压力的动态变化以及两者间的关系,是监测和了解胎儿宫内情况以及胎儿在宫内储备能力比较客观的手段。第二产程是指从子宫口开全到胎儿娩出的时期,此阶段由于子宫频繁收缩,脐带受压或受牵拉、羊水减少等原因,降低了子宫胎盘循环血量,影响了母儿间的血气交换,是发生胎儿窘迫的最危险时期,严重者可危及胎儿生命。因此,第二产程的电子胎心监护将有助于减少新生儿不良结局的发生。然而国内外迄今对电子胎心监护及其解读仍存在许多争议。其中最重要的是在对各种图形结果的判定存在解读上的个体差异,且鉴于临床表现的复杂性和多样性,使得临床医生对相当一部分监护图形无法进行简单的分类解读,导致其对新生儿不良结局预测的不确定,使得监护结果假阳性率增高,增加不必要的临床干预,导致阴道助产及剖宫产率增加。故电子胎心监护结果的标准化解读,可消除不必要的人为干预,并确定标准化的处理方法,对确保母儿安全具有极其重要的意义。本文将对电子胎心监护标准化的定义、解读和处理原则做一阐述。一、电子胎心监护标准化定义1997年,美国国家儿童健康和人类发展研究院(NICHD)在研究规划研讨会上对电子胎心监护图形做出了标准化和明确的规定[1]。2008年NICHD、美国妇产科医师协会(ACOG)及美国母胎医学学会对该定义进行了重申及修订,并确定了正常和异常宫缩频率的标准[2]。正常的宫缩频率是指在平均30min的观察窗中,10min内宫缩不大于5次。若10min内宫缩大于5次即为宫缩过频。此定义对自发的和人为诱发的宫缩均适用。关于胎心率(fetal heart rate,FHR)的重要改变有以下几点:(1)FHR 基线:指10min内除外胎心加速、减速及显著变异的平均FHR水平,至少观察2min。FHR基线110~160次/min为正常;低于110次/min为胎儿心动过缓;高于160次/min为胎儿心动过速。(2)基线变异:指FHR基线频率和幅度的不规则波动。基线变异分为4型:消失型为缺乏变异;小变异为变异幅度小于5次/min;正常情况为中等变异,即变异幅度在6~25次/min;显著变异为变异幅度大于25次/min。取消了长变异与短变异的概念区别。(3)正常FHR加速的情况:对于妊娠大于32孕周,正常加速指FHR较基线最大上升15次/min,持续时间大于15s,小于2min。对于妊娠小于32孕周,FHR较基线最大上升10次/min,持续时间大于10s,小于2min。持续时间在2~10min为延长加速,加速时间大于10min应考虑为FHR基线变异。(4)早期减速:与宫缩有关,从开始减速到减至FHR最低点的时间不低于30s,然后缓慢恢复到基线水平。一般来说,减速至最低点与子宫收缩最强时是同步的。(5)晚期减速:与宫缩有关,从开始减速到减至FHR最低点的时间不低于30s,然后缓慢恢复到基线水平。一般来说,开始减速、减至最低点、恢复至基线水平分别发生在子宫开始收缩、宫缩最强及结束收缩之后。(6)变异减速:从开始减速到减至最低点的时间小于30s,下降幅度不低于15次/min,持续时间在15s以上,但不超过2min。(7)延长减速:下降幅度不低于15次/min,且从开始减速到恢复至基线水平需要2min以上,但不超过10min。(8)正弦波型改变:即指FHR基线呈平滑正弦波摆动,其频率固定为2~5次/min,持续时间大于20min。二、电子胎心监护标准化解读原理产时电子胎心监护旨在评估分娩过程中胎儿氧合是否充分。胎儿氧合过程涉及到氧气从周围环境转移到胎儿体内及氧供中断时胎儿发生的相应生理变化。正常型的FHR(胎心率基线正常,正常的变异,存在加速而没有减速)预示胎儿氧合很大程度上是正常的;反复晚期减速或变异减速或严重心动过缓,不伴FHR变异,预示胎儿氧合出现严重障碍,正在或将要发生严重呼吸困难,可能会导致胎儿神经损伤或其他损害甚至死亡[3]。产时电子胎心监护的解读可简化为以下3个基本原理:(1)氧气沿着母体肺、心脏、血管、子宫、胎盘以及脐带的路径转移到胎儿体内。该路径上任何一点或几点的氧供中断都会导致胎心率的减速。比如,脐带受压引起的氧供中断可致变异减速。子宫收缩时胎盘灌注不足可致晚期减速。虽然变异减速、晚期减速和延长减速的发生在生理机制上有微小的差异,但它们都有一个共同的始动因素,即氧供中断。故产时电子胎心监护标准化解读的第一个基本原理是所有有显著临床意义的减速(变异减速、晚期减速和延长减速)都反映了胎儿氧气供应路径上一点或几点的中断。(2)胎儿氧合障碍有可能会导致缺氧性神经损伤。该损伤也包括一系列有序的生理步骤。首先是低氧血症,即血液中氧含量下降,从而导致组织缺氧。组织缺氧又可以激发厌氧代谢、乳酸堆积和组织代谢性酸中毒。最终,血液pH值下降,引起代谢性酸中毒。FHR标准化解读的第2个基本原理是中等变异和(或)减速可以可靠地预测胎儿代谢性酸中毒是否存在。(3)显著的胎儿代谢性酸中毒(脐动脉血pH7.0;碱缺失,12mmol/L)是急性产时缺氧性神经损伤(如脑瘫)的一个必要前提。故FHR标准化解读的第3个基本原理是急性产时胎儿氧合中断在没有引起显著的胎儿代谢性酸中毒时不会导致神经损伤。三、产时电子胎心监护标准化分类2008版NICHD指南中提出分析胎心监护图形,应综合考虑其体现的基线、变异、加速、减速的情况,将不同的胎心曲线分为3类,即正常(Ⅰ类)、中间型(Ⅱ类)、异常(Ⅲ类)3种。胎心监护图形分级监护图形特征Ⅰ类(不提示胎儿酸中毒表现的监护图形)FHR变异:中等晚期或变异减速:无早期减速:可存在FHR加速:存在Ⅱ类(介于Ⅰ类和Ⅲ类之间的所有监护图形)FHR基线胎心率过速不伴随有胎心变异消失的胎心率过缓FHR基线变异变异减少变异增多不伴随有周期性减速的变异消失情况FHR加速:刺激胎儿后缺乏有效的加速周期性或偶发的减速周期性变异减速伴随有中等或减少的基线变异延长减速超过2min短于10min周期性的晚期减速伴有中等的基线变异变异减速后出现一些特定的图形,如单/双肩征、减速后加速、FHR恢复缓慢等Ⅲ类(较明确反映胎儿酸中毒存在的监护FHR基线消失伴以下几点之一图形,提示需要进一步处理)周期性晚期减速周期性变异减速FHR过缓正弦波图形。四、标准化处理原则标准化的产时电子胎心监护处理目标是为了识别并尽可能减少潜在的、可预防的误差来源。首先要确保电子胎心监护显示的信息是可靠的。故第一步是确认显示器准确记录了胎心率和子宫活动。电子胎心监护的全面评估,包括子宫收缩伴随5个FHR基本元素的评估:即基线率、变异性、加速、减速及随时间发生的变化或趋势。如果监护结果符合纳入标准的Ⅰ类,视为正常,对于这类胎心监护只需后续常规的监测即可,在第一产程应每30min进行监护或胎心听诊1次,在第二产程每15min需监测1次。如果Ⅰ类胎心监护图形在后续监测中出现Ⅱ类或Ⅲ类监护图形,则需要相应的临床处理。如果出现的Ⅲ类图形短期内依然无法改善,则必须尽快结束分娩。如果监护结果不符合标准分类Ⅰ,系统化的ABCD方法可以帮助临床医师避免忽略重要的考虑因素,及时做出相应决策[4]。ABCD方法具体如下。A(assess):评估氧供通路和寻找其他引起FHR改变的因素。若FHR监护结果不符合Ⅰ类标准,需要系统评估氧供通路,即从母体肺、心脏、血管、子宫、脐带和胎盘等依次寻找引起氧供障碍的因素。肺:检查产妇呼吸频率、呼吸道是否通畅,是否合并肺部疾病等;心脏:产妇心率和心律是否正常,是否合并心脏病等;血管:评估血压和血容量状态;子宫:检查子宫收缩力、收缩频率、子宫张力,排除子宫破裂等;胎盘:是否出现胎盘早剥、前置胎盘出血等;脐带:可行阴道检查,排除脐带脱垂等。此外,还需要检查其他可能引起胎儿氧供障碍的因素,如产妇是否有发热、感染、使用药物及甲状腺功能亢进等病史或者胎儿是否处于睡眠周期、感染、贫血、心律失常、心脏传导阻滞,先天性发育异常等。B(begin):开始采取相应的纠正措施。氧供路径中断需采取适当的保守措施加以纠正。如吸氧改善产妇呼吸状况;改变体位,补液纠正低血压;宫缩过强时尽量减少对子宫的刺激或使用子宫收缩抑制剂等。以有序的方式采取这些标准的保守措施,有助于确保重要的考虑因素不被忽略。在使用上述保守的纠正措施后,电子胎心监护应在合理的时间内重新评估。如果监护结果返回到Ⅰ类,即可恢复常规的监测。如果监护结果发展到Ⅲ类,应考虑加快分娩进程。如果监护结果仍维持在Ⅱ类,则需进一步评估。若中等变异和(或)加速不伴显著减速,建议继续观察和监测。若Ⅱ类FHR不显示中等变异和加速,而显示持续的晚期减速或显著的变异减速,此时并不能排除代谢性酸中毒。而且,这些减速类型意味着存在生理性应激,会增加发生代谢性酸中毒的风险。因此,建议加速分娩[6]。然而,有些Ⅱ类的监护结果很难解释,临床医疗团队可能不会总是对风险评估达成一致意见。如一种Ⅱ类胎心监护图形表现为正常的胎心率基线,微小变异,没有加速也没有减速。一些医师可能会因为看到FHR缺乏正常变异或加速而考虑加快分娩进程;另一些医师则可能更重视FHR不存在减速,而决定继续观察。因此,标准化的处理方法就可以在此时最大限度地减少这些因为迷惑性的Ⅱ类监护结果而引起的争论。如果医疗团队的任何成员对中等变异、加速的存在或观察到的减速的意义有任何疑问,最安全和最容易的方法是,继续到下一个步骤C。C(clear):清除障碍,做好加速分娩的准备。如果保守纠正方法无效,为谨慎起见,应提前为加速分娩做好准备,包括设备、人员、产妇、胎儿及分娩等各方面的准备。因为本文总结的注意事项均被很多临床医生视为常识,因而没有得到应有的重视,经常被忽略而造成延误,从而危及胎儿安全。如设备上要确保手术室可用及相应设施已准备好;人员准备包括产科医生、麻醉师、儿科医师、护士等;对产妇,要准备好知情同意书,选择合适的麻醉方式、必要的实验室检查、准备血制品、建立静脉通道、置尿管、腹部准备、转移到手术室等;事先要考虑胎儿数目、孕周、估计胎儿体重、胎方位、胎产式及明确胎儿是否发育正常;分娩时要确保充分的产时监测等。D(decision):决定分娩的时间。在采取合适的保守措施后,比较明智的做法是提前估计一下如果出现紧急情况需要多长时间完成分娩,这一步骤应该由最终负责执行剖宫产的临床医生完成。从做出决策到最终完成分娩,这一段时间由设备、工作人员、产妇、胎儿及分娩这几个因素决定。如设备方面要考虑设备反应时间,手术室的位置及可用性;人员方面要考虑人员是否可用,受过的训练及积累的经验;产妇方面要考虑一些影响手术的因素,如是否有高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮等病史,产科因素如骨盆测量、胎盘位置等。胎儿方面要考虑预计体重、孕周、胎方位和胎产式;分娩方面如产程迟滞等。系统化的ABCD处理方法相对没有争议,且绝大多数是在分娩过程中必须做出的决定。但这些步骤并不能取代临床判断,相反需要全面及时的临床判断做支持。一旦ABCD 4步完成,临床医生必须决定是继续等待经阴道自然分娩还是采取措施加快产程。做此决定前需要对阴道分娩需要的时间和出现代谢性酸中毒、潜在损伤的时间之间做出权衡。对阴道分娩时间的估计只需要考虑一般的产科因素,如骨盆大小、胎方位、胎产式等。而对出现代谢性酸中毒的时间估计则只能依赖于一些有限的数据,这些数据表明代谢性酸中毒不会突然出现,但是经过大约60min后会逐渐发生[7]。这些估计固有的不准确性可加大做决策的难度。其中一个普遍可避免的错误是寄希望于问题可以自然解决而推迟做出必要的临床决策。若决定加快分娩进程,应将其理论依据记录在案,并立即执行;若决定等待观察,则其理论依据和计划均应记录在案,并在一段合理的时间后根据实际情况进一步修正该决定。要认识到“决定等待”和“等待决定”是有根本区别的,前者反映了积极的临床决策,后者则是消极的拖延。五、几种特殊的FHRⅡ类图形的评估和处理5.1 间歇或反复的变异减速间歇的变异减速是分娩过程中最常见的FHR异常图形,大多不需要任何处理且预后良好。对反复的变异减速要评价其频率、幅度、持续时间、宫缩类型及其他FHR特征,如FHR变异。反复变异减速持续时间越长,幅度越大,越有可能发生胎儿酸中毒。在反复变异的FHR图形中,存在中度变异或自发、诱发的加速暗示胎儿尚未出现代谢性酸中毒。对反复变异减速要着重缓解脐带受压状况。比较合理的第一步处理是改变产妇体位。此外改善胎儿氧合状况也是有效手段之一。5.2 反复的晚期减速反复晚期减速反映了一过性或慢性的子宫胎盘功能不全。常见的原因包括产妇低血压、宫缩过频及母体缺氧。处理原则是促进子宫胎盘灌注,包括使产妇侧卧位,吸氧及评估宫缩过频程度。在伴随反复晚期减速的Ⅱ类胎心监护图形中,处理方法包括宫内复苏,并再次评价胎儿状态是否有所改善。考虑到晚期减速预测酸中毒和胎儿神经损害的假阳性率较高,要结合是否发生加速或者重度FHR变异来评估胎儿是否会发生酸中毒。如果经过宫内复苏后晚期减速仍然存在,要考虑到胎儿可能已经发生酸中毒,需要采取措施加快分娩。如果FHR变异消失,说明FHR已进展到Ⅲ类,需要进行相应的处理。5.3 产时胎儿心动过速胎儿心动过速的定义是基线率超过160次/min,持续超过10min。引起胎儿心动过速可能的原因有感染(如绒毛膜羊膜炎,肾盂肾炎或其他的母体感染)、药物(如特布他林,可卡因和其他兴奋剂)、母体疾病如甲状腺功能亢进、产科因素(如胎盘血管破裂或胎儿出血等)、胎儿快速性心律失常(常伴随FHR高于200次/min)。若单独来看,心动过速并不能较准确地预测胎儿低氧血症或酸中毒,除非伴随FHR微小变异或无变异或反复晚期减速。对伴随心动过速的FHRⅡ类图形应着重寻找病因。除此之外要联合评估伴随其出现的其他图形特点,尤其是基线变异。若FHR出现心动过速,微小变异,没有加速,此时并不能排除胎儿出现酸中毒的可能。5.4 产时心动过缓和延长减速胎儿心动过缓的定义是基线心率低于110次/min,持续超过10min。延长减速指下降幅度不低于15次/min,且从开始减速到恢复至基线水平需要2min以上,但不超过10min。建议在延长减速和胎儿心动过缓的FHR图形可区分前即开始临床干预,对这两种情况的处理是相似的。延长减速或胎儿心动过缓的可能原因有母体低血压,脐带脱垂,胎儿下降过于迅速,宫缩过频,胎盘早剥或者子宫破裂。这些原因引起的心动过缓常发生在分娩时且通常在最初表现为正常的FHR基线。对伴随胎儿心动过缓或延长减速的FHRⅡ类图形的处理也要着重寻找病因。评估胎心率基线变异可更好地评估胎儿发生酸中毒的风险。如果心动过缓伴随微小变异或无变异或延长减速,则需要加快分娩进程。5.5 微小变异像FHR的其他特性一样,基线变异率也常随胎儿睡眠、觉醒状态和产程进展而变化,它可能从中等变异到微小变异然后再回到中等变异。对微小变异的评估要考虑到一些潜在的原因如母体用药情况(如阿片类药物、硫酸镁)、胎儿睡眠周期或者胎儿酸中毒。因产妇服用阿片类药物导致的微小变异,一般会在1~2h内恢复到中等变异。胎儿睡眠引起的微小变异一般持续20~60min,但当胎儿觉醒后会恢复到中等变异。因此,在这些情况下,只需持续观察,采取期待疗法。若怀疑微小变异为胎儿氧合减少引起,则需改变母体体位,给氧。若采取这些措施后未见改善且未出现FHR加速,则需做额外的评估如数字头皮刺激或声音刺激。持续的无法解释的微小变异暗示胎儿可能出现酸中毒,需做相应的处理。5.6 宫缩过频宫缩过频的定义是10min内宫缩大于5次。发现相关的胎心率异常是处理的关键。对于自然分娩、宫缩过频伴反复FHR减速的产妇要进行评估和治疗。对于接受缩宫素的孕妇,一般要尽力减少宫缩,以减少发生胎儿低氧血症和酸中毒的风险。对引产妇女,如果在Ⅰ类FHR图形时出现宫缩过频,要减少缩宫素剂量;如果出现Ⅱ类或Ⅲ类FHR,要停止使用缩宫素并进行子宫复苏。此外,同时启动多个复苏手段以更快地改善胎儿状况。如果宫缩过频诱导的FHR异常通过上述手段仍无改善,应考虑使用宫缩抑制剂[8]。电子胎心监护仪作为产科临床应用最广泛的设备之一,是正确评估胎儿宫内状况的主要检测手段。但其在被引入临床实践时,并没有说明书,没有现在常见的上市前的测试,也没有明确定义的参数可供使用。因此,我们广大的产科工作者目前面临的严峻挑战是如何准确、快速地解读胎心监护图形并据此及时做出最佳的临床决策,使这项监测手段最大程度地发挥作用。故对胎心监护图形进行标准化解读,并形成规范的临床处理意见,对改善妊娠结局、减少医患纠纷方面均有重要意义。本文刊于中国实用妇科与产科杂志2014年第6期。 参考文献 略
无症状妇女妊娠中晚期宫颈长度筛查 目的:评估是否有与宫颈较短相关的人口和临床特征,是否这些特征可以用来优化宫颈长度筛查。 方法:这是一个对于单胎妊娠没有自发早产史的妇女进行常规经阴道的中晚期妊娠宫颈长度筛查的队列研究。通过宫颈长度状态比较七个早产的危险因素,进行多因素逻辑回归分析来识别短宫颈(宫颈长度≤2.5 cm)的独立危险因素。基于风险因素的数量,开发不同的预测短宫颈的模型和计算不同的基于风险的宫颈长度筛查方法的测试特征。 结果:筛选的18,250名妇女中,164人(0.9%)中有一个短的宫颈。母亲年龄和通过体外受精方式受孕与短宫颈没有显著相关性。但是黑色人种和西班牙民族、当前烟草使用、以往早产史、和以往宫颈切除手术是短宫颈的独立危险因素。如果妇女有这些变量中的任何一个提供经阴道宫颈长度筛查,基于风险的宫颈普遍筛查特异性从62.8%增加到96.5%。有一个变量的经阴道宫颈筛查的敏感性为62.8%和两个变量的经阴道宫颈筛查的敏感性为14%。 结论:限制妇女宫颈长度筛查至少有一个确定的短宫颈风险因素来大幅度减少宫颈长度评估的超声检查数。但是这种策略导致近40%有短宫颈的妇女没有被评估。作者:Emily S. Miller, Alan T. Tita, William A. Grobman 译者:许张晔来源:OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL.126, NO.1, JULY 2015
【专家介绍】魏丽惠,主任医师、教授、博士研究生导师,1944年生,汉族,台湾省彰化县人。1967年毕业于首都医科大学;1975年~至今在北京(医科)大学人民医院妇产科工作。曾在日本京都大学医学部进修学习。多年来从事妇产科医疗、教学、科研工作,专长于妇产科疾病和妇科肿瘤,特别在卵巢癌和子宫内膜癌的科研、诊断、治疗和妇科疾病的治疗上作了大量工作,建立了妇科恶性肿瘤千余份档案并进行追踪观察,对卵巢上皮癌的治疗进行了多年摸索探讨,使其生存率明显提高。近年来主要进行了子宫内膜癌的治疗和研究,开展并推广了妇科腹腔镜,近年来推动子宫颈癌的筛查以及子宫颈癌规范化治疗等。曾任中华妇科肿瘤分会副主任委员、北京大学人民医院妇产科主任(2014年3月卸任退休)、第九、十、十一届全国人大代表;现任中华妇产科分会副主任委员、中华医学会北京分会妇产科分会主委、北京大学妇产科学系名誉主任。任职期间,参加编写了妇产科临床丛书,先后发表论文400篇,获得国家教育部科技二等奖、中华医学会科技成果二等奖和三等奖、中华预防医学会科技三等奖、北京市科技三等奖等多项)。已培养博士研究生63名,博士后4名。1997年享受国务院颁发的政府特殊津贴。中国妇产科网:各位中国妇产科网的网友大家早上好,在第一届CSCCP会议暨第十二届全国子宫颈癌前病变及子宫颈癌热点研讨会上,我们非常荣幸地邀请到了本次大会的大会主席、北京人民医院的魏丽惠教授。魏老师您好,您作为本次大会的大会主席,可以介绍一下本次大会的学术热点吗?魏丽惠教授:在我国政府引导下的宫颈癌防控工作环境下,召开了第一届CSCCP会议暨第十二届全国子宫颈癌前病变及子宫颈癌热点研讨会。全国子宫颈癌前病变及子宫颈癌热点研讨会是北京大学人民医院主办的国家级继续教育项目,今年已经是第十二届,之前的十一年当中,每一次都有很多妇产科医生踊跃报名参加。本次大会提升到CSCCP的水平后,起到了将宫颈癌的防治从世界到中国的作用。当前,全球对宫颈癌防治工作热火朝天,各国都相继制定了符合其自身特点的宫颈癌防治规范。经过几十年的发展,宫颈癌已成为全球唯一一个可以防治、控制和预防的疾病。所以,希望中国也能赶上国际的发展阶段,更规范地管理、更好地开展宫颈癌筛查和防治工作。中国妇产科网:在本次会议中,邀请了来自美国、英国和香港的众多国内外知名专家,他们都有自己的SCCP组织,请魏老师介绍一下中国 CSCCP建立的发展过程及发展前景有哪些?魏丽惠教授:在国际上,要做好宫颈癌的防控需要有相应的学术机构来引导,更科学、规范地做防控工作,目前,大概有41个国家都已经成立了SCCP组织。1964,美国率先成立了ASCCP,之后其他国家相继成立了自己的SCCP。1974年国际上成立了阴道镜和宫颈病理联盟(IFCCP)。多年来,该联盟及美国ASCCP制定了很多常规实践指南。中国CSCCP的成立是非常有意义的一件事。几十年来我国一直积极开展宫颈癌防治工作,特别是这十年来,在政府组织下开展和普及女性两癌筛查,在这种情况下,中国的学者有必要通过这样一个组织,把中国的宫颈癌的筛查提到一个更有序、有规范管理的常规工作中。天时、地利、人和,多年的积淀才有了今天这样的结果。CSCCP平台非常突出的一个特点是:我们把妇产科医生、病理科医生、流行病学家,以及一些基础研究的研究者,都加入到我们这个平台,希望在这个平台上汇集各个学科、各个学术界的力量,一起把宫颈癌的防治工作做好。中国妇产科网:谢谢魏老师的精彩介绍。您在本次会议上对《宫颈癌筛查防治策略》进行了探讨,请您介绍一下,目前我国宫颈癌筛查策略的主要方法有哪些?随着筛查普及率的提高,民众对此的接受度怎么样?魏丽惠教授:我国实行多年的筛查方法一直紧跟国外的标准,国外的发展特别快,尤其是发现人乳头病毒与宫颈癌的密切关系后,以人乳头病毒(HPV)为目标的宫颈癌筛查得到快速发展。但是,中国应如何理性地对待这些问题?我认为,中国的医生应结合自己的国情来探讨适合中国的方法。当然,不要因为提出一个新的方法,就要否定原来总结的经验。我们一直在做的细胞学筛查和肉眼筛查,都经历了长期、大量的研究,同时现在HPV的筛查也有很多方法,我们医生需要做的是如何理性地结合我国各地区的实际情况和经济状况做一个全面的考虑,不要强求一致采取什么方法,或者用最好、最贵的方法,而是采取最有效的方法,效果是最重要的,这也使我的初衷。中国妇产科网:您在报告开头提到,目前中国极度缺乏细胞学的医生。也许很多医生对细胞学研究不是很明确,请问,如何才能成为一名合格的细胞学医生呢?魏丽惠教授:细胞学属于病理科的一个分支,还没有规范的制度。而病理科长期以来关注的是病理,对细胞学的关注不够。近十年以来,随着宫颈癌筛查得越来越多,对细胞学的要求也越来越严格,由于我们缺乏培养细胞学医师的相关制度,导致出现了很多问题。国外的细胞学是非常规范的,要求病理科医生从业五年以后再衍变细胞学医生。而中国目前没有正规的细胞学医生,也没有正规细胞学医生的准入制。所以以前经常是妇产科的一些技术人员看片,或者是一些医生凭经验看片,摸石头过河的模式去探索学习,而缺乏非常有效地科班人员。实际上,细胞学在任何时候都是不应该被淘汰的,我认为细胞学应有其特殊的地位和作用,通过细胞学和免疫组化,医生可以很清楚地诊断病人的状况是高高级别病变还是低级别病变。即使检测结果呈阳性,也需要经过细胞学的进一步筛查,所以我国细胞学需要引起关注,需要加强发展。因此,本次会议邀请了很多病理科医生,希望他们可以从细胞学角度,从宫颈病理角度,从显微镜下检查角度,更好地支持妇产科医生做好宫颈癌的防控工作。中国妇产科网:非常感谢魏老师接受中国妇产科网的采访,预祝本次大会圆满成功,祝魏老师身体健康,为我国的妇产科事业带来更好的发展。魏丽惠教授:谢谢!
编者按:2015年5月16日,第23届北京国际宫腹腔镜及微创手术学术研讨会在北京举办,上海同济大学附属东方医院徐冰教授在本次会议上为参会专家分享了《卵巢巧克力囊肿手术与卵巢储备功能》的报告,精彩的报告赢得了在场专家的认可和掌声。中国妇产科网有幸采访到徐教授,并就“卵巢巧克力囊肿手术与卵巢储备功能”相关问题对徐教授进行了采访。 中国妇产科网:徐教授,您好!特别感谢您接受中国妇产科网的采访。在第23届北京国际宫腹腔镜及微创手术学术研讨会上,您做了《卵巢巧克力囊肿手术与卵巢储备功能》的报告,报告非常的精彩。请您为我们讲解下,在临床诊治中,为何要特别注意保护卵巢储备功能? 徐冰教授:感谢中国妇产科网对我的采访邀请。 这次大会有幸受到夏老师的邀请,我做了有关“卵巢巧克力囊肿手术和卵巢储备功能”的报告。 为什么要特别强调对卵巢储备功能的保护呢?首先,卵巢巧克力囊肿高发于年轻女性,对于这个年龄段的患者,采取的主要手术方式是卵巢巧克力囊肿剥除术。手术中,需要特别注意的是,在力争彻底去除病灶的同时,一定要注意保护患者的生育功能和内分泌功能。首先,大家都知道,巧克力囊肿的形成与普通的肿瘤是不一样的,有其特殊的方面。普通的肿瘤,囊壁和正常卵巢之间有清晰的界线,所以剥除时相对比较容易。巧克力囊肿则不同,是由于反复周期性出血、粘连瘢痕化、炎症反应后形成的,囊壁和正常卵巢组织之间边界不清,正如我的报告中所言,存在所谓的“内粘连”。这是卵巢巧克力囊肿的特殊性。很多研究认为,巧克力囊肿本身已经降低了卵巢储备功能。 其次,手术也可能进一步导致卵巢储备功能的降低。由于巧克力囊肿形成的特殊性,无论多么精细的手术,都有可能造成正常卵巢组织的误剥离,从而进一步导致卵巢储备功能的降低。 另外,腹腔镜手术中热能器械的使用,加剧了对卵巢组织的不利影响。尤其对于复发病例、双侧巧囊病例,热能器械的使用会进一步导致卵巢储备功能降低,甚至卵巢早衰的发生。 所以,在做腹腔镜下巧克力囊肿剥除术时,不仅要考虑如何彻底去除病灶,还要特别注意保护年轻女性的卵巢储备功能、生育功能和内分泌功能。 中国妇产科网:在巧克力囊肿手术中,术者需要注意哪些问题?这类手术的功效是什么? 徐冰教授:首先要强调手术指征问题,根据2015年最新的子宫内膜异位症指南,这类手术指征为巧克力囊肿大于4公分。但是,有了手术指征,是不是一定要做手术?针对这个问题,我们要做一些具体的、个体化的处理,要结合患者的年龄、生育状况、生活计划以及患者的意愿,做细致的考量之后,制定诊疗计划。 首先我们要评估,通过本次手术,患者是否能够真正获益。要把握手术的最佳时机。比如说一个18岁的女孩,有4公分的巧克力囊肿,是否一定要做手术?手术时,我们尤其强调初次手术的彻底性。虽然内异症是良性疾病,但是又有易复发这一特点。对待恶性肿瘤,我们无论如何强调初治的彻底性都不为过。同样地,巧克力囊肿初次手术的彻底性对于患者的未来非常重要,所以,充分的术前评估,良好的手术技巧,以及必要时多学科的合作非常重要。而寻找安全的巧囊剥除方法,是妇科医生孜孜以求的。我们在本次大会上报告了改良的垂体后叶素水分离剥除巧囊法。并通过检测AMH,FSH,AFC等评判卵巢储备功能,以及三年临床随访资料证实了这种术式安全可行,简单易学,年轻医生也很容易掌握。另外,需要强调的是,手术后的管理也非常重要,长期管理对于提高患者生活质量有着积极的作用。 中国妇产科网:子宫内膜异位症属于慢性疾病范畴,需要长期的管理,请问在本病的术后管理方面,您哪些建议? 徐冰教授:在巴西圣保罗召开的第12届子宫内膜异位症大会(WCE)上,已经形成了这样一个共识:子宫内膜异位症已经被认为是慢性疾病,应该像对待高血压、糖尿病一样,做长期的、终身的管理。 巧克力囊肿当然也不例外,尤其对于年轻时就发生巧克力囊肿的患者,更强调长期的管理。医生要选择适当的手术时机,做有效的手术,并且在术后要对患者进行长期管理,预防复发。我们必须告知患者,做完手术并不代表治疗结束,长期管理十分重要。我们提倡规范的手术加药物治疗的长期管理模式。 术后管理要怎么做?需要根据患者的具体情况来处理。对于没有生育要求的III-IV期的内异症患者,我们主张术后注射GnRH-a 类制剂4-6次后,加用口服避孕药。对于有生育要求的患者,术前和术中应做生育方面的评估,术后根据病情尽早对患者进行生育方面的指导和处理。妇科医生和生殖医生良好的衔接和合作在此就具有重要的意义。 中国妇产科网:可以看出,内异症的治疗是个长期、综合的过程,在治疗过程中,医生的诊治策略相当重要。非常感谢您给我们做了关于本病的详细讲解,祝您在将来的工作中顺顺利利,也感谢您对中国妇产科网一直以来的支持,谢谢! 徐冰教授:不客气,也祝中国妇产科网发展的越来越好!
彭澎大夫发布了一篇科普文章,《HPV有药可治吗?》(链接参见附注[1])。作为普及文章,道理也是浅显明白。不想有人跳出来驳斥一番,坚持抗病毒治疗对于HPV感染有效,还要求彭大夫拿出数据来说明为什么HPV无药可治(链接参见附注[2])。彭澎大夫坚定地再次强调,“HPV没有明确有效的治疗药物!”(链接参见附注[3])。 挑衅就是动力,无知仍需教育。我也无知,特地学习一番,想搞懂HPV是怎么一回事,草就以下一篇学习心得,努力用数据说话,尽量都标明出处。 HPV就是人乳头瘤病毒(human papilloma virus ,简称HPV),是一个拥有一百多种亚型的大家族,分布在人体很多部位的皮肤和粘膜,男性和女性都有,最常见的就是口咽部、肛门生殖道。HPV分为高危类型和低危类型,持续的高危病毒感染是导致宫颈鳞癌及其癌前病变的最重要的致病因素,几乎所有(>99.9%)病变中都有高危病毒感染。大部分口咽部肿瘤(63%)和几乎所有的肛门癌也和高危HPV的持续感染有关。具体高危HPV的种类仍有争议,有人认为16种之多,WHO认定其中13种最具致癌潜能:16,18,31,33,35,39,45,51,56,58,59和68型[4]。其中HPV 16和HPV 18导致了70%的宫颈癌,HPV 45和HPV 31则分别导致了5%和10%的宫颈癌。低危病毒是导致生殖道肛周疣的病原体,HPV6和HPV 11就和90%的生殖道疣以及96%的尖锐湿疣有关,但不会导致癌变。有人认为宫颈癌前病变和宫颈癌经过“疣体”阶段,这是笑话,没有搞清楚HPV的分类分型。 1、HPV感染非常常见,通过性行为传播 人乳头瘤病毒(HPV)是通过性生活传播的病原体中最常见的类型,全世界HPV感染的流行率高达10%[5]。年轻女性感染率尤其高(美国20-24岁女性的感染率达45%),30岁以后感染率急剧下降[6]。因此大的医学指南都不推荐常规在30岁以下的女性中开展HPV检测。估计约一半的男性和女性终身都曾感染过一次HPV[7]。目前已经确认的传播方式是粘膜至皮肤、粘膜至粘膜的直接接触,包括阴道、肛门和口腔的性交,其他方式能否感染HPV,证据有限,不能睁眼说瞎话。有人说,在公交车上穿超短裙容易感染尖锐湿疣,这也是个笑话,而且是个很猥琐的笑话,已经被专业文献和严肃媒体批驳过。和人类免疫缺陷病毒(HIV)和2型单纯疱疹病毒(HSV-2)这些传播率较低的病原体相比,HPV的传染性很高。每次性交,从男性传染至女性的传播率高达0.4至0.8。每个男性性伴侣传播HPV16给女性的可能性达60%到80%。任何和性活动有关的因素,都是生殖道HPV感染的高危因素,包括性生活开始时年龄较小,性伴侣数量,最近的性伴侣变化,和另有性伴侣(包括男性和女性)的人性生活等[8]。 HPV感染如此常见,且男性和女性都有,如果个个都去寻求治疗,医院还不给挤瘫了?那些兜售“HPV清除药物”的商家岂不笑疯了? 2、绝大部分HPV感染可在较短时间内清除 绝大部分(95%以上)生殖道HPV感染是良性的,可以自身清除,仅有一小部分女性会变为持续感染。绝大部分(80%以上)HPV感染可以在数月内清除(一般在6-9个月,平均8个月,很少有超过一年的),87%的HPV感染可以在12个月内清除[9],95%的HPV感染可以在2年内清除[10-13]。HPV分型是决定是否持续感染的最重要的因素,年龄、性生活等因素没有显著影响。不同类型的HPV感染时程也有差别。高危病毒持续感染的时间(中位9.3个月)似乎要比低危HPV(中位8.4个月)长一些。HPV16最容易持续感染(中位12.4个月),但具体原因还不清楚,也许和机体免疫机制有关[14-17]。有人声称应用核苷类抗病毒药可以让85%的患者半年之内转阴,不知道有什么证据。即使是真的,也没有高明到哪里去。因为真正懂得HPV自然史的医生,不会在半年内反复去检查HPV。 持续的高危类型的HPV感染,才会发生宫颈癌前病变(宫颈上皮内瘤变),然后才会发展为浸润性宫颈癌。这个过程很漫长,正规的筛查在这个漫长的发展过程中发现绝大部分(>99.7%)的病变[18, 19],这也是发达国家宫颈癌发病率下降的原因之一。我们对高危HPV的持续感染也越来越重视,但是重在切实的预防和筛查[19]。因为目前没有什么治疗可以完全清除HPV感染。 3、目前没有什么治疗可以完全清除HPV感染 无论是高危类型的HPV还是低危类型的HPV,目前都没有有效的抗病毒治疗,只能治疗HPV导致的病变,比如说生殖道和肛门的疣,比如说癌前病变,比如说癌症。这一点已经得到大量的研究证明[20-22]。针对生殖道和肛门的疣状病变(比如尖锐湿疣),可以有很多对症的治疗方案(冷冻,激光,干扰素,抗病毒药物,免疫治疗等等、等等),但依然没有清除病毒的有效措施和药物[20-24]。可能有人会强调,这些研究都是外国的,不能代表中国人,国人有富有中国特色的体质。好吧,至今中国内地没有任何公开发表的文献表明有什么手术或药物可以清除HPV感染。来自台湾的研究也发现,局部用药对于HPV感染的清除速率并不比自然清除率更快一些[25]。台湾也是中国不可分割的一部分啊!基于这些认识,所有的稍微严肃一点的文章,都不会推荐应用什么手术或药物来治疗HPV感染,遑论庄严循证的学术指南。 HPV的清除无药可治,这并不是一件什么特别令人沮丧的事情,这是所有病毒治疗的现状。我们目前无法医治任何一种人类病毒,比如肝炎病毒,比如艾滋病病毒(HIV),比如SARS。我们连感冒病毒都无法消灭。有人把宫颈的病毒感染和咽喉部病毒感染相比拟,也有道理。 4、对于高危HPV感染导致的病变,强调HPV疫苗接种和正规筛查 对于高危类型的HPV导致的癌前病变和癌症,首先推荐HPV疫苗接种[26-28],其次强调规律、正规的筛查和诊疗[29-34]。这两个问题都很重要,重要极了,要说的话太多了,这篇小文容纳不了。目前上市的HPV疫苗,有针对两种、四种和九种亚型的HPV[35-37]。但是内地没有任何HPV疫苗上市,筛查和诊疗更是一片混乱,到处充斥着耸人听闻的无谓诊疗和过度诊疗。举国若狂,涛声依旧。 由于HPV自身清除率高,持续感染非常少见,低级别的宫颈病变预后又非常之好,因此对于单纯的HPV感染甚或是低级别癌前病变(即宫颈上皮内瘤变1级,CIN1),可以保守观察、随访[38],因为对于CIN2或更严重的病变(比如说癌症),则需要到正规的医疗中心、向有经验的妇科肿瘤医师寻求帮助。这则是另一个更大的话题了。 郎大夫的话:“宫颈癌应该认为是非常普通的病毒引起的非常少见的并发疾病。” 5、HPV感染是常见现象,与道德无关 很多人认为HPV感染就是“不洁性行为”的直接后果,因此更需要治!问题是,什么叫做“不洁性生活”呢?撇去这种看法对学科的无知,就是这副正义凛然的道德批判的嘴脸,也要令人发笑的。郎大夫一直教导我们:“HPV感染并不是性行为和性伴间‘忠诚’的绝对标志。”“疾病不是上帝对人的惩罚。尽管疾病的发生与人的行为有密切关系。无论何种疾病患者都应该得到同情、关爱和医治,至少,医生应该如此。” 对HPV感染和宫颈癌的扭曲的道德观,恰是我们社会的阴暗面之一。 6、这篇文章引用了32篇文献…… ……请问,还够不够? 引用文章及文献 [1] 彭澎. http://health.sohu.com/20150517/n413204114.shtml. [2] 陈丽玉. http://health.sohu.com/20150527/n413880649.shtml. [3] 彭澎. http://health.sohu.com/20150530/n414133873.shtml. [4] Zhu BP, Rolfs RT, Nangle BE, et al. Effect of the interval between pregnancies on perinatal outcomes. N Engl J Med. 1999;340(8):589-94. [5] de Sanjose S, Diaz M, Castellsague X, et al. Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2007;7(7):453-9. [6] Wright TC, Jr., Schiffman M. Adding a test for human papillomavirus DNA to cervical-cancer screening. N Engl J Med. 2003;348(6):489-90. [7] Genital HPV infection - fact sheet. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http: //www.cdc.gov/std/hpv/stdfact-hpv.htm. Updated November 24, 2009. Accessed February 16, 2011. [8] Okun ML, Ebert R, Saini B. A review of sleep-promoting medications used in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(4):428-441. [9] Shvetsov YB, Hernandez BY, McDuffie K, et al. Duration and clearance of anal human papillomavirus (HPV) infection among women: the Hawaii HPV cohort study. Clin Infect Dis. 2009;48(5):536-46. [10] Conde-Agudelo A, Rosas-Bermudez A, Kafury-Goeta AC. Birth spacing and risk of adverse perinatal outcomes: a meta-analysis. JAMA. 2006;295(15):1809-23. [11] Winer RL, Hughes JP, Feng Q, et al. Early natural history of incident, type-specific human papillomavirus infections in newly sexually active young women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2011;20(4):699-707. [12] Perez-Lopez FR, Ornat L, Ceausu I, et al. EMAS position statement: management of uterine fibroids. Maturitas. 2014;79(1):106-16. [13] Gebb J, Dar P, Rosner M, et al. Long-term neurologic outcomes after common fetal interventions. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(4):527 e1-9. [14] Attenello FJ, Wen T, Cen SY, et al. Incidence of “never events” among weekend admissions versus weekday admissions to US hospitals: national analysis. BMJ. 2015;350:h1460. [15] Chappell LC, Milne F, Shennan A. Is early induction or expectant management more beneficial in women with late preterm pre-eclampsia? BMJ. 2015;350(apr10 9):h191-h191. [16] Cohen WR, Friedman EA. Perils of the new labor management guidelines. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(4):420-427. [17] Seneviratne SN, McCowan LM, Cutfield WS, et al. Exercise in pregnancies complicated by obesity: achieving benefits and overcoming barriers. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(4):442-9. [18] Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Low Genit Tract Dis. 2013;17(5 Suppl 1):S1-S27. [19] Huh WK, Ault KA, Chelmow D, et al. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: Interim clinical guidance. Gynecol Oncol. 2015;136(2):178-182. [20] Lacey CJN. Therapy for genital human papillomavirus-related disease. Journal of Clinical Virology. 2005;32:82-90. [21] Dunne EF, Park IU. HPV and HPV-Associated Diseases. Infectious Disease Clinics of North America. 2013;27(4):765-778. [22] Fathi R, Tsoukas MM. Genital warts and other HPV infections: Established and novel therapies. Clinics in Dermatology. 2014;32(2):299-306. [23] Chumworathayi B, Thinkhamrop J, Blumenthal PD, et al. Cryotherapy for HPV clearance in women with biopsy-confirmed cervical low-grade squamous intraepithelial lesions. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2010;108(2):119-122. [24] Nordgaard-Lassen I, Dahlerup JF, Belard E, et al. Guidelines for screening, prophylaxis and critical information prior to initiating anti-TNF-alpha treatment. Dan Med J. 2012;59(7):C4480. [25] Lin C-T, Qiu J-T, Wang C-J, et al. Topical imiquimod treatment for human papillomavirus infection in patients with and without cervical/vaginal intraepithelial neoplasia. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology. 2012;51(4):533-538. [26] Denny L. Safety of HPV vaccination: a FIGO statement. Int J Gynaecol Obstet. 2013;123(3):187-8. [27] Committee opinion no. 467: human papillomavirus vaccination. Obstet Gynecol. 2010;116(3):800-3. [28] Prymula R, Anca I, Andre F, et al. Central European Vaccination Advisory Group (CEVAG) guidance statement on recommendations for the introduction of HPV vaccines. Eur J Pediatr. 2009;168(9):1031-5. [29] Nyitray AG, Lu B, Kreimer AR, et al. Chapter 13 - The Epidemiology and Control of Human Papillomavirus Infection and Clinical Disease. In: Rosenthal LRSL, editor. Sexually Transmitted Diseases (Second Edition): Academic Press; 2013. p. 315-352. [30] Bosch FX, Broker TR, Forman D, et al. Comprehensive Control of Human Papillomavirus Infections and Related Diseases. Vaccine. 2013;31, Supplement 8(0):I1-I31. [31] Bosch FX, Broker TR, Forman D, et al. Comprehensive Control of Human Papillomavirus Infections and Related Diseases. Vaccine. 2013;31, Supplement 5(0):F1-F31. [32] Bosch FX, Broker TR, Forman D, et al. Comprehensive Control of Human Papillomavirus Infections and Related Diseases. Vaccine. 2013;31, Supplement 6(0):G1-G31. [33] Bosch FX, Broker TR, Forman D, et al. Comprehensive Control of Human Papillomavirus Infections and Related Diseases. Vaccine. 2013;31, Supplement 7(0):H1-H31. [34] Smith GD, Travis L. Getting to know human papillomavirus (HPV) and the HPV vaccines. J Am Osteopath Assoc. 2011;111(3 Suppl 2):S29-34. [35] Lowy DR, Herrero R, Hildesheim A. Primary endpoints for future prophylactic human papillomavirus vaccine trials: towards infection and immunobridging. Lancet Oncol. 2015;16(5):e226-e233. [36] Herrero R, González P, Markowitz LE. Present status of human papillomavirus vaccine development and implementation. Lancet Oncol. 2015;16(5):e206-e216. [37] Schiller JT, Müller M. Next generation prophylactic human papillomavirus vaccines. Lancet Oncol. 2015;16(5):e217-e225. [38] Koshiol J, Lindsay L, Pimenta JM, et al. Persistent human papillomavirus infection and cervical neoplasia: a systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol. 2008;168(2):123-37.